lasequmia ei er so ono TERE RRR ae =. ACCIDENTES PERSONALES ‘SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACION AL SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES PERSONALES a Toerca eo Nombre y Apellido / Raz6n Social "oe de Documenta (LE/LC/OM Poa Nombre y Apel arin Soc - Tio de Docent (LE/1C/0M7C1/Peap iP! Too de Persone (Trsee [lin Foca de Mac] Liga de He Le. / Pro) : Sexo(F/M) cP Pals Doni el labor! comer Pio Dot, ce Localidad Prox Tal Fox eet Foal cucu eo! ‘Acted Octet (dn cd itchy aaa) ted cl Tred DGS tia méqunas con era motiz? Si] NO[-] Cudles? — Padec ha padecido enemedads graves oacientes? I(] nO[-] cCudts? Indica gred de incapactéad |] % Tiene efectos fsicos? si[_] nol] gCudles? Inca grad de ncapacted [_] % Es sordo, total 0 parcialmente? (Indiquese con respecto a cada oido) Inca grado de neapacied |] % Alas fects del Art. dees Con Gres declare sor Zuo? si] wo] USO DE BICICLETAS 0 MOTOCICLETAS A) ili belle omotocceta como medio principal de movitzacién? si) no] Inicar por qué medio: 8) cRealza sus tras habiuales movltzndose on biileteo motocclets? SI[_] NO[_] Indicar por qué medi: ‘Als eecos dela lévsula de as Condiciones Generales pare Seguros Especial: ©) 2Elrayecto IN TINE, fo realiza en bllcela o motocicleta? Si[] NO[-] Indlcarpor qué meal: Tiene o esta tramitando otro seguro de Accidentes Personales? si{_] no[_] Indicar Cobertura por qué sumas asegura? 4) Muerte por Accidentes (Art. & Cond. Grales) »)Invaidez Permanonto (Art. 9 Cond. Gralas,) $ «) Asistencia médica y Farmacéutica (Art 4" Cond, Grles,) s_ Cédigo N° Ocupacion _ ‘BENEFICIARIOS: E benefiiro 9s aqusla persona a quien se eoctvar e pago del capital que pueda correspander al produce ol falecimiento del Aseguredo ‘De haber més de un benefiari,indicar ls respectivos dtosylagroporion de benaficio que corresponds @ cada un. Datos del Beneiero: ToodePasana: Fistal] idea] Name) Ano) /Rezén Sot, Poets: Tpoy Hd Donmenta curr cu /eo: Lage db Nex. ioe Poe) ‘Se10(F/M) cP Pas - Proprsn: [_] Ordon] Dai et ib come ga co Pso:_Dto:__ toad Loca: Prove Post Tara FIRMA: Cote constancia de haber ld, ented y aceptado To antaror, atao que la informacion qo he suirisvado o axaca an todas a pares fi el presente docu "FRA TAGLARAGION TOMADOR "FRA TACLARACTON ASEGURADOTONT Guy (ONS GONOGMENTO GUE ATE CUALGUER GAGD GUE DERE REALEARSE EN VU OE LA POLUA VBE CUALGUIER CERN DE DERECHOS EANBO DF BENERCURD VO ‘NULACION, = SEAN SOUTADS REGUITOS DE NFORWAGION Y DOCUMENTAGIN. ex CUNPLMNENTO Oo EsaaL=DOO Poca EY W224 (ev w tea Noma eeeLMeNTANIG| BU CARACTER De TOWADOR. DECLARO BAJO JURANENTO QUE LOS FONDOS A Sf APLCADOS A La OPERAGION DE SEGLROS A Ql SE RERENE LA PRESENTE PROPUESTA EON LiTOS Y. PROVEN DE LA ACTMDAD DECLARADA LEY 1 25248 LY 2689 NORMATWAS RESLAMENTAAS)