FORMATO N° 040

SUMILLA: SOLICITA INSCRIPCIÓN DE LA

ORGANIZACIÓN SINDICAL EN EL ROSSP.

SEÑOR DIRECTOR DE PREVENCION Y SOLUCION DE CONFLICTOS.

La Junta Directiva del SINDICATO..........................., integrada por los señores: (Nombres y

Apellidos) identificados con D.N.I. N° ............................... con el cargo de Secretario
General, (Nombres y Apellidos) identificado con D.N.I. N° ....................................con el
cargo de Secretario de defensa, (Nombre y Apellidos) identificado con D.N.I.
N°......................con el cargo de secretario de organización, con domicilio real
en............................., domicilio legal en ......................................., con correo
electrónico ………………………… y teléfono N° …………………..; ante ustedes con el debido respeto
nos presentamos y decimos:

Que tratándose de una entidad del sector público, el nombre de la entidad

es....................................., con domicilio en........................................, integrada por
trabajadores sujetas al régimen de la actividad (indicar si es privado, público o mixto), y
declaramos bajo juramento la constitución de nuestra organización sindical llevada a cabo en
asamblea general realizada el día................................ en el cual fueron aprobados las
normas estatutarias que regirán el funcionamiento de nuestra sindicato y la Junta Directiva
(debiéndose indicar el periodo de vigencia de acuerdo a su estatuto), conforme a la
Ley 27556 y el Artículo 2° del Decreto Supremo N° 003-2004-TR, Decreto Supremo N° 003-
82-PCM y la Directiva N° 001-2004-DNTR.

Por lo Expuesto:
Señor Director, solicitamos el Registro de nuestra organismo, como corresponde.

OTROSI DIGO: Adjunto al presente los siguientes documentos:

1. Copia legalizada del acta de la asamblea de constitución, con indicación del número de
trabajadores asistentes.
2. Nomina de la Junta Directiva elegida, indicar el periodo de vigencia.
3. Copia de su estatuto aprobado en la referida asamblea de constitución.
4. Nómina completa de sus afiliados, debidamente identificados.

Chiclayo, ........................... de......................del 20......