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FORMULARIO 10

Nombre: ROSELENA CAMACHO HERNANDEZ Folio 0007 1007968504


Direccion 0006 SAN ALFONSO 17 Comuna 0008 LIMACHE
Rut/Rol 0003 27122122-3 Formulario: 10 Vencimiento 0015 18/08/2022

Descripción Código Valor Descripción Código Valor


Pasaporte 0004 J804541 Nacionalidad 0016 CUBA
TEMPORARIA 0621 74575 Referencia 0022 45194

Valido Hasta 18/08/2022 Valor a Pagar 0091 $ 74.575


Fecha Emision 20/05/2022

05202500019222081801018111

• Documento generado a las: 15:43

Monto en Letras: Setenta y Cuatro Mil Quinientos Setenta y Cinco pesos

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