> FORMULARIO DE INSCRIPCION BOLIVIA 1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO Tipo de Evento: CURSOS CORTOS LEY N* 008 - LEY DE LUCHA CONTRA LA CORRUPCION, ENRIQUECIMIENTO TLICITO E Nombre del Evento: _jwyesTiGACION DE FORTUNAS V32 Lugar: NACIONAL Duracién: NACIONAL, Horario: Plataforma hsbiitado 24/7 2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE. Ap, Paterno: SERRANO Ap. Matemo: ARTOVAR Nombres: _KEOMA JESUS, Lugar y Fecha de Nacimiento: POTOS!, 03-07-1979 Sexo:M ‘N° Documento de Identidad: 5078397 Expedido en: PO Direceién:CARCAS 26 ‘Teléfono(s): 79440599 Profesién / ocupacida: LIC. INFORMATICA Email: keo.serrano@ 3.- INFORMACION INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organizacién social) Entidad/organizaciin: Ft Cargo Actual: TECNICO Fecha: 01 de septiembre de 2021, horgg 17:19:54 del Spticitante donde trabaja o coordinador académico dela EGPP ‘Nota: Debe subi el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso slcecionado,ejuntando una fotoco ‘Menta y dems reuisitos definidas para este evento, en cavo del Diplomado presenta en formato fsico, en la oficin de ls EGPP, ‘bicada onl Calle Bolivar #724 exquina Indaburo, La Paz» Bolivia, La alteraeién o el so ileal de este formularo esta penado por fey. Consuls: 2 204123, 2 200853 0 2200835 Fax: 2 204178FORMULARIO DE PAGO Sefior(a) participante, invitamos a confirmar su inscripcién al presente curso 0 diplomado, mediante el depésito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unién S.A. | BANCO: BANCO UNION S.A. | MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGP, SISTEMA MEDIADOR | INSTITUCION: EGPP - ESCUELA DE GESTION PUBLICA PLURINACIONAL | CI DEL PARTICIPANTE: 5078397 | NOMBRE DEL PARTICIPANTE: SERRANO ARTOVAR KEOMA JESUS | EVENTO: 5931 - LEY N2 004 - LEY DE LUCHA CONTRA LA CORRUPCION, | ENRIQUECIMIENTO ILICITO E INVESTIGACION DE FORTUNAS V32 | Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura, | Nombre: ma Sarrano A\r FIRMASINTESISSA EGPP gertamemnreesracans resents Sao 7 CHIE DELTA to 728 9, DEREIEO + sseornoncstai2 same - saviA SEEICIDG ¥/0 ACTIVIDNESS SERS HA CTA FoR TREO wa ms, 00/09/2022 sar/cr men: S078397 MOERE A CREAR + KEN SERS SERIO NOOR Pm, ERED. + 3550420, SSRDUSIE | JOA JERS GRD AMOR (URED = S951 - TY MRO 004 LAY TR UKGA OO LA CRRIRCEON ERIK TOON, GaemaLtimporte Base para credito fecal): SN + CHET caRN 09 /100 sctivdanos. (oD De CTRL, + 22-89-78-02-00 PEGA LIMITE om BUSI + 02/09/2022 EA CHA CONIRIEIVR ML DESRABOLLD OL PAIS, CD TERND De ES SHEA SWIRL be ACO ALE." ey NY 453: Gh on te ha vulnarads agin derects putes exigie 1a reposicitn © restauracién