Declaración de salud y actividades del asegurado

<html>
<div>
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" style="width: 760px;">
<tr>
<td style="height: 70px; text-align: right;" valign="top"><img
width="160px" height="36px" src="D:\Miguel Gutierrez\WebService_BOD\
WebApplication1\img\logo.png" alt="MetLife Logo" /></td>
</tr>
<tr>
<td style="height: 40px; font-family: MetLifeCircular-Medium sans-
serif; font-size: 16px; line-height: 22px; color: #1a0203; text-align: center;"
valign="middle">
<b>DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD Y ACTIVIDADES DEL
PROPUESTO ASEGURADO</b>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="margin-left: 25px; margin-bottom: 40px; margin-top: 30px;">
<tr>
<td style="height: 22px;" valign="middle">El siguiente cuestionario
debe ser leído, respondido y firmado en su totalidad por el Propuesto
Asegurado.</td>
</tr>
</table>
<tr>
<td style="height: 16px; width: 500px; font-size: 13px; border-top:
solid 1.5px #0090da; border-left: solid 1.5px #0090da; padding-top: 2px;"
valign="middle"><span style="margin-left: 5px;">Nombres</span></td>
<td style="font-size: 13px; border-top: solid 1.5px #0090da;
border-left: solid 1.5px #0090da; border-right: solid 1.5px #0090da; padding-top:
2px;" valign="middle"><span style="margin-left: 5px;">Apellidos</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="height: 16px; font-size: 13px; border-left: solid 1.5px
#0090da;" valign="middle"><span style="margin-left: 5px;"></span>Enrique
Patricio</td>
<td style="font-size: 13px; border-left: solid 1.5px #0090da;
border-right: solid 1.5px #0090da;" valign="middle"><span style="margin-left:
5px;"></span>Lagos Lagos</td>
</tr>
<tr>
<td style="height: 16px; font-size: 13px; border-top: solid 1.5px
#0090da; border-left: solid 1.5px #0090da; padding-top: 2px;" valign="middle"><span
style="margin-left: 5px;">Fecha de Nacimiento</span></td>
<td style="font-size: 13px; border-top: solid 1.5px #0090da;
border-left: solid 1.5px #0090da; border-right: solid 1.5px #0090da; padding-top:
2px;" valign="middle"><span style="margin-left: 5px;">RUT</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="height: 16px; font-size: 13px; border-left: solid 1.5px
#0090da; border-bottom: solid 1.5px #0090da;" valign="middle"><span style="margin-
left: 5px;"></span>27-06-1995</td>
<td style="font-size: 13px; border-left: solid 1.5px #0090da;
border-right: solid 1.5px #0090da; border-bottom: solid 1.5px #0090da;"
valign="middle"><span style="margin-left: 5px;"></span>18941833-7</td>
</tr>
</table>
</div>
<div id="divDPS" style="margin-bottom: 45px; margin-top: 30px;">
<div class="row align-items-center p-2">
<div class="col-sm-1 row justify-content-end" style="margin-
top: ;">1</div>
<div class="col-sm-4 d-flex justify-content-center row"><input
type="text" disabled style="width: 70%;" id="txtPru{{0}}" class="form-control"
value="170" /></div>
<div class="col-sm-1 row justify-content-start">cms</div>
<div class="col-sm-7 row justify-content-start" style="margin-
top: ;"><input type="hidden" disabled value="002" />¿Cuál es su estatura en
centimetros?</div>
</div>
top: ;">2</div>
<div class="col-sm-4 d-flex justify-content-center row"><input
type="text" disabled style="width: 70%;" id="txtPru{{1}}" class="form-control"
value="70" /></div>
<div class="col-sm-1 row justify-content-start">kgs</div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="003" />¿Cuál es su peso en
Kilogramos?</div>
</div>
top: ;">3</div>
<div class="d-flex col-sm-4 row justify-content-center" style="margin-
top: ;">
<div class="form-check form-check-inline"><input class="form-check-
input" type="radio" /><label class="form-check-label"
for="inlineRadio{{2}}">Sí</label></div>
input" type="radio" checked /><label class="form-check-label"
for="inlineRadio{{2}}">No</label></div>
</div>
<div class="col-sm-7 row justify-content-start" style="margin-top: ;">
<input type="hidden" disabled value="014" />¿Le ha sido rechazada,
pospuesta o aceptada con recargo o tiene pendiente alguna solicitud de Seguro de
Vida, Salud o Accidente, en esta u otra Compa&ntildeía de Seguros? En
caso afirmativo indique en que Compa&ntildeía, fecha y
razones
</div>
</div>
top: ;">4</div>
<div class="d-flex col-sm-4 row justify-content-center">
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="054" />¿Ha sido
diagnosticado por un médico o ha estado en tratamiento u hospitalizado o
tiene conocimiento de padecer o haber padecido alguna de las siguientes
enfermedades o
situaciones? En caso afirmativo indique detalles en el
recuadro:
</div>
</div>
top: ;">a)</div>
<div class="d-flex col-sm-4 row justify-content-center"
style="margin-top: ;">
<div class="form-check form-check-inline"><input class="form-
check-input" type="radio" /><label class="form-check-label"
check-input" type="radio" checked /><label class="form-check-label"
</div>
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="018" />¿Enfermedades
cardiovasculares tales como: enfermedad coronaria (infarto, pre-infarto, angina,
angioplastias, cirugía by-pass, etc.) insuficiencia cardiaca, arritmias,
hipertensión arterial, valvulopatías,
miocardiopatías, hipertensión pulmonar, aneurismas o disecciones
arteriales, tromboembolismo, varices, enfermedad reumática , soplos u otras?
</div>
</div>
top: ;">b)</div>
</div>
top: ;">
respiratorias o broncopulmonares como: asma, enfisema, EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) fibrosis pulmonar, apnea del sue&ntildeo,
neumotórax, tuberculosis u otras?
</div>
</div>
top: ;">c)</div>
</div>
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="020" />¿Enfermedades del
sistema locomotor, enfermedades de los huesos y articulaciones, de la columna
(cualquier segmento), enfermedades reumatológicas incluyendo: hernias,
artrosis y enfermedades reumatológicas tales como:
artritis reumatoide, lupus, distrofias musculares, fibromialgia u otras?
</div>
</div>
top: ;">d)</div>
</div>
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="021" />¿Alguna enfermedad
gastrointestinal, hepática, vesícula y del páncreas tales
como: hemorragia digestiva de cualquier causa, ulcera digestivas, reflujo,
da&ntildeo hepático crónico (hepatitis
crónica, cirrosis hepática, etc.), colitis ulcerosa o enfermedad de
Crohn, diverticulitis, pólipos, hemorroides, pancreatitis, hernias,
cálculos u otras?
</div>
</div>
top: ;">e)</div>
</div>
top: ;">
del aparato genitourinario (enfermedades de los ri&ntildeones, uretra, vejiga,
testículo, próstata, útero, mamas, trompas o genitales
externos) tales como: infecciones urinarias a
repetición, litiasis renal, prostatitis, hiperplasia prostática,
nefropatías o insuficiencia renal en cualquier estado, pielonefritis,
nefritis,
cálculos renales, nefrectomía ri&ntildeones
poliquísticos, insuficiencia renal u otras?
</div>
</div>
top: ;">f)</div>
</div>
top: ;">
del sistema nervioso central y/o periférico, como epilepsia, meningitis,
mareos o vértigos, desmayos, convulsiones, cefaleas o jaqueca,
trastornos del habla, parálisis, neuropatías,
esclerosis múltiple, parkinson, accidente vascular encefálico (ataque
o infarto cerebral), demencia, enfermedad de Alzheimer o secuelas de
traumatismo encéfalo craneano, encefalopatías u
otras?
</div>
</div>
<div class="col-sm-1 row justify-content-end" style="margin-top:
0;">g)</div>
style="margin-top: 0;">
</div>
<div class="col-sm-7 row justify-content-start" style="margin-top:
0;">
endocrina o metabólica, tales como: insuficiencia hipofisiaria,
insuficiencia suprarrenal,resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa,
diabetes, hipo o hiperglicemia, hiperinsulinemia, enfermedades
de la tiroides (bocio, nódulos), obesidad, gota u otras?
</div>
</div>
top: ;">h)</div>
</div>
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="025" />¿Enfermedad de la
sangre, tales como: anemias, hemofilia, trastornos de la coagulación,
aplasia medular u otras?
</div>
</div>
top: ;">i)</div>
</div>
top: ;">
neoplásica: cualquier tipo de quiste o tumor benigno o maligno
(cáncer) en cualquier localización o grado, incluyendo leucemias,
linfomas, mieloma u otras?
</div>
</div>
top: ;">j)</div>
</div>
top: ;">
psiquiátricas tales como: trastorno del ánimo/humor
(depresión, trastorno bipolar, etc.), esquizofrenia, dependencia a
sustancias
psicoactivas (alcohol, drogas, etc.), trastornos
neuróticos, trastornos de la personalidad, crisis de pánico,
trastornos de ansiedad, , psicopatías, trastornos de personalidad o
adaptación,
déficit atencional u otras?
</div>
</div>
top: ;">k)</div>
</div>
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="028" />¿Enfermedades de
los ojos, oídos, boca, nariz, o garganta, tales como: miopía,
astigmatismo, presbicie, hipermetropía, estrabismo, cataratas, ceguera,
glaucoma, retinopatía, hipoacusia, sordera, otitis
crónica, vértigo, rinitis, desviación de tabique,
pólipos u otras?
</div>
</div>
top: ;"></div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="307" /></div>
<div class="d-flex col-sm-12">
<table cellpadding="1" cellspacing="0" style="width: 100%;"
class="tablaborde_gris" border="0">
<tbody>
<tr>
<td colspan="6">Cuadro de Enfermedades</td>
</tr>
<tr class="texto_subfunc" style="height: 22px;">
<td>Enfermedad o Diagnóstico</td>
<td>Fecha de Diagnostico</td>
<td>Condición Actual de Salud</td>
<td>Tratamientos</td>
<td>Otros Antecedentes</td>
<td>
Médico<br />
Tratante
</td>
</tr>
<tr>
<td><textarea disabled name="Enfermedad"
id="EnfermemdadId" cols="20" rows="5" style="width: 90px;"></textarea></td>
<td style="vertical-align: top;"><input type="text"
disabled value="" /></td>
<td><textarea disabled name="" id="" cols="20"
rows="5" style="width: 120px;"></textarea></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
</div>
top: ;">5</div>
top: ;">
</div>
<input type="hidden" disabled value="011" />¿Tiene antecedentes
familiares de Diabetes, Cáncer, Enfermedad de Alzheimer, Enfermedades
Cardiovasculares, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Poliposis Colonica
Familiar o Poliquistosis Renal? Indicar relación: padre
madre hermanos.
</div>
</div>
;"></div>
</div>
top: ;">6</div>
top: ;">
</div>
<input type="hidden" disabled value="013" />¿Está o ha
estado en un hospital, clínica u otra institución similar para
observación, examen, diagnostico, intervención quirúrgica
(operación) o tratamiento?
</div>
</div>
;"></div>
</div>
top: ;">7</div>
top: ;">
</div>
<input type="hidden" disabled value="069" />¿Tiene alguna
anormalidad de constitución, defecto congénito, deformación,
cojera o amputación u otro defecto físico?
</div>
</div>
;"></div>
</div>
top: ;">8</div>
top: ;">
</div>
<input type="hidden" disabled value="029" />¿Ha padecido o ha
recibido tratamiento por alguna enfermedad venérea, hepatitis, SIDA y/o HIV
positivo?
</div>
</div>
;"></div>
</div>
top: ;">9</div>
top: ;">
</div>
<input type="hidden" disabled value="030" />¿Consume o ha consumido
drogas o estupefacientes como por ejemplo, marihuana, anfetaminas, cocaína,
LSD, éxtasis u otras?
</div>
</div>
;"></div>
</div>
top: ;">10</div>
top: ;">
</div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="031" />¿Ha sido tratado por
alcoholismo o consumo de drogas?</div>
</div>
;"></div>
</div>
top: ;">11</div>
top: ;">
</div>
<input type="hidden" disabled value="070" />¿En la actualidad o en
los últimos 12 meses, ha fumado cigarrillos, cigarros, pipa o ha usado
tabaco en cualquiera de sus formas?
</div>
</div>
;"></div>
</div>
0;">12</div>
top: 0;">
</div>
<div class="col-sm-7 row justify-content-start" style="margin-top:
0;"><input type="hidden" disabled value="036" />¿Se encuentra actualmente en
algún tratamiento, terapia o tomando medicamento de cualquier tipo?</div>
</div>
;"></div>
</div>
;"></div>
<div class="d-flex col-sm-4 row justify-content-center">
top: ;"><input type="hidden" disabled value="072" />Preguntas de Deportes y
Actividades</div>
</div>
top: ;">15</div>
</div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="038" />¿Es usted Bombero?</div>
</div>
top: ;">16</div>
</div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="039" />¿Es usted miembro activo de las
FFAA?</div>
</div>
top: ;">17</div>
</div>
top: ;">
<input type="hidden" disabled value="064" />¿Practica o
participa en forma regular y/o permanente, ya sea en forma amateur, hobby o
profesional de actividades o deportes, tales como: inmersión submarina,
monta&ntildeismo o escalada, alas delta, paracaidismo,
parapente, bunjee, polo, motociclismo, carreras de velocidad de cualquier tipo
entre otros?
</div>
</div>
top: ;">18</div>
</div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="067" />¿Es usted piloto de vuelos
privados?</div>
</div>
top: ;">19</div>
</div>
top: ;"><input type="hidden" disabled value="068" />¿Viaja como pasajero en
líneas aéreas no comerciales o en vuelos privados?</div>
</div>
</div>
<div style="width: 95%; margin-left: 25px; margin-bottom: 10px; margin-top:
3em;">
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="5" style="width: 95%;">
<tr>
<td style="font-size: 13px; line-height: 1.2; text-align:
justify;" valign="middle">
Declaro mi entera conformidad a la presente
Declaración Personal de Salud y a cada una de sus respuestas
se&ntildealadas, la que he entendido y contestado en forma completa, veraz y
sincera. Asimismo, entiendo
y acepto que esta declaración forma parte integrante
del contrato de seguro y que es esencial para Ia validez del mismo.
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="margin: 0 auto;">
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="6" align="center"
style="width: 600px;">
<tr>
<td style="height: 60px; width: 250px; font-size: 13.5px; text-
align: center; border-bottom: solid 2px #8cd0eb;" valign="bottom">
<span>Firma Digitalmente por Enrique Patricio Lagos
Lagos</span><br />
<span>Fecha:28-12-2021 17:59:33</span>
</td>
<td style="width: 100px;"></td>
<td style="width: 250px; font-size: 13.5px; text-align: center;
border-bottom: solid 2px #8cd0eb;" valign="bottom"><span>28-12-2021
17:59:33</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="font-size: 13.5px; text-align: center;">Firma del
Propuesto Asegurado</td>
<td></td>
<td style="font-size: 13.5px; text-align: center;">Fecha</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="width: 95%; margin-left: 30px; margin-right: 30px; margin-top:
4em;">
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="3" style="width: 95%;
margin-right: 30px;">
<tr>
<td style="height: 8px; width: 320px; font-size: 1px;
background: #009cdc;"></td>
<td style="width: 100px; font-size: 1px; background:
#0061a0;"></td>
<td style="width: 320px; font-size: 1px; background:
#a4ce4e;"></td>
</tr>
</table>
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="8" style="width: 95%;">
<tr>
<td style="font-size: 13px; font-weight: bold; text-align:
center;" valign="bottom">MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 640,
piso 1, Santiago • 600 390 3000 • www.metlife.cl</td>
</tr>
</table>
</div>
</div>
</html>

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