ENTREVISTA A NIÑOS Y ADOLESCENTES

Fecha: __________________________ Número de Expediente__________________________

Nombre: _______________________________________________________________________________
Edad: ___________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________
Colegio o Escuela: _______________________________ Escolaridad: ____________________________
Dirección exacta: ________________________________________________________________________
_________________________________________ Teléfono: _____________________________________
Especialista que Refiere: __________________________________________________________________
Motivo de Referencia: (Explique en forma clara para lo que se envía)
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Motivo de Consulta: ______________________________________________________________________
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Grupo Familiar
Padre: ____________________________________________________ Edad: _______________________
Educación: _____________________________ Ocupación: ______________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________ Ingresos: ____________________________
Antigüedad: _______________________________ Nº de empleos que ha tenido: ___________________
Madre: ____________________________________________________ Edad: _______________________
Educación: _____________________________ Ocupación: ______________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________ Ingresos: ____________________________
Antigüedad: _______________________________ Nº de empleos que ha tenido: ___________________
Hermanos (nombre, edad, escolaridad, ocupación, estado civil, si viven en casa):
1 _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2 _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3 _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4 _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5 _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6 Otros miembros de la familia que viven en la casa: ___________________________________________
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Antecedentes Familiares en Relación con el Paciente:

Psiquiátricos: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Neurológicos: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Alcoholismo: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________

1
Historia de la pareja: (desde el tiempo de noviazgo, funcionamiento como pareja, relaciones de cada uno
de los padres con los hijos, entre estos y con otros miembros del grupo familiar, separaciones, cambios de
domicilio)
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____________________________________________________________________________________
Personalidad de cada miembro del grupo familiar:
Padre: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Hermano: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Del paciente: ___________________________________________________________________________
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Desarrollo del Niño:

Embarazo Nº___________________ Planeado: __________________ Deseado: _____________________
Amenazas de aborto: _____________________________________________________________________
Estado emocional de la madre: _____________________________________________________________
Enfermedades de la madre: ________________________________________________________________
Caídas o golpes en el embarazo: ____________________________________________________________
Parto: ___________ a los __________________________ normal o cesárea: ________________________
Lugar donde lo tuvo: _____________________________________________________________________
Duración de los dolores: _________________________________ Niño Peso: ________________________
Nació morado? ______________ Amarillo? _____________ Tuvo cambios de sangre: _________________

Alimentación:
Le dio pecho? SI ____ NO ____ Explique por qué: ______________________________________________
Como cogió el pecho: ____________________________________________________________________
Dejó de mamar a los __________________________ Dejó el chupón a los: _________________________
Usó chupeta: ___________________________ Dificultades surgidas: ______________________________
Come mucho: ___________________________ Toma mucho liquido: ______________________________
Come poco: ____________________________________________________________________________

Sueño
De bebé dormía tranquilo o inquieto: ________________________________________________________
Tipo de sueño actual: ________________________ Horas de sueño: ______________________________
Pesadillas: _______________________________ Sonambulismo: _________________________________
Terrores nocturnos: ______________________________________________________________________
Donde duerme el niño y con quién: _________________________________________________________

2
Desarrollo Psicomotor
A qué edad sostuvo la cabeza: ________________ A qué edad se sentó sin apoyo: ___________________
A qué edad se paró: _________________________ A qué edad gateó: _____________________________
A qué edad caminó: ________________________ Con que mano escribe: __________________________
Con que pie patea: ________________________ Que oído pone para los secretos: ___________________
Fecha de iniciación del entrenamiento parea orinar y defecar y métodos usados: _____________________
______________________________________________________________________________________
Dificultades Surgidas: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
A qué edad aprendió a avisar para orinar: ____________________________________________________
A qué edad dejó de orinarse en la cama: _____________________________________________________
A qué edad dijo silabas: ________________________ A qué edad dijo palabras: _____________________
A qué edad dijo frases: ________________________ A qué edad habló completo: ___________________
Tuvo problemas para hablar: __________ Si tuvo explique cuáles: ________________________________
______________________________________________________________________________________

Índices de Desarrollo Afectivo

Fue huraño ante lo no familiar: _____________________________________________________________
Se angustiaba al separarse de mamá: ________________________________________________________
Come solo desde cuándo: ______________________ se viste solo, desde cuándo: ___________________

Enfermedades (anote edades)

Sarampión: ____________ Paperas: _____________ Tosferina: _____________ Rubeola: ______________
Viruela: _____________ Varicela: ______________ Bronquitis: ______________ Asma: _______________
Ulceras Gástricas: ____________ Amigdalitis: ________________ Dolores de Cabeza: _________________
Convulsiones: __________________ Otros: ___________________________________________________
Hospitalizaciones, cuantas, en que fechas, a qué edad del niño, porqué?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Caídas o pérdidas del conocimiento: _________________________________________________________
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Patrones de Crianza
Recibe Educación Religiosa y Cual? __________________________________________________________
Recibe educación sexual y de quien? ________________________________________________________
Ha observado juegos sexuales en el niño, con quien y cuando? A qué edad? _________________________
______________________________________________________________________________________
Como lo castiga? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ha sido abusado física, sexual o emocionalmente? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cumple los premios y/o castigos que le da mamá?______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cumple los premios y/o castigos que le da papá?______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cumple los premios y/o castigos que le da el encargado?________________________________________
______________________________________________________________________________________

3
Socialización
Qué hacen los días feriados (Salidas, visitas, relación con otras personas, si salen todos los miembros de la
familia o no, diversiones, entre otros).
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_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Qué hacen en las vacaciones? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como se les festeja el cumpleaños? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Cuáles son los juegos preferidos del menor (en grupo o solitario)? _________________________________
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Deportes:
Cuanto tiempo dedica diariamente a ver televisión? ____________________________________________
Tiene habilidades específicas en alguna área (canto, baile, chistes, pintura, dibujo, etc) ________________
_______________________________________________________________________________________
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Historia Escolar
Fue a Guardería: _______________ Cuanto tiempo: ____________________________________________
Hizo Kinder: __________________ Cómo se adaptó: ___________________________________________
Ha repetido grados: ___________ Porqué y cuáles? ____________________________________________
Le ha costado el aprendizaje: _______________ El dictado: _______________ La copia: _______________
Leva cuadernos o tareas incompletos: ________________________ Otros: _________________________
Como se lleva con los niños? _______________________________________________________________
Como se lleva con los profesores? __________________________________________________________
Actitud hacia la escuela: __________________________________________________________________
Le gusta la escuela: ______________________________________________________________________
Describa un día completo en la vida del hijo (a): _______________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Como valoran los padres el problema del niño, a que causa(s) lo atribuyen?
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