INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

“Libertad”
.M. Nº142-84-ED / R.D. Nº 0862-2008-ED / R.G.R.N° 003955-2014-GRLL-GGR/GRSE

FICHA DE ACEPTACIÓN DE PRÁCTICAS

1. Razón Social del Centro Asistencial: _________________________________ __________

2. Dirección: _________________________ Teléfono: _______________________________
3. Persona encargada del control de prácticas: ______________________________________
__________________________________________________________________________
4. Vacantes que se otorgan para prácticas: _________________________________________
5. Nombre del practicante : _____________________________________________________

N° DE CARRERA PERIODO
HORARIO OBSERVACIÓN
PRÁCTICAS PROFESIONAL DEL ……. AL …..

IMPORTANTE:

El practicante se compromete a respetar el Reglamento del Centro Asistencial

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HOJA DE EVALUACIÓN DE PRÁCTICAS PROFESIONALES DEL CENTRO ASISTENCIAL

I. DATOS GENERALES

1. Practicante

……………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Carrera Profesional:

……………………………………………………………… Semestre: …………………………………………

3. Periodo de Evaluación

Del ……………………………………. Al ……………………………………. Total de Hrs.: ……………….

4. Razón Social del Centro Asistencial

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Dirección: ……………………………………………………….. Teléfono: ………………………………….

5. Supervisor calificador del Centro Asistencial

Nombre: ……………………………………………………………………………………………………………..

Cargo: ………………………………………………………………………………………………………………….

6. Tareas asignadas:

DENOMINACIÓN DE LA SECCIÓN O
N° DE HORAS
TAREA DEPARTAMENTO
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HOJA DE SUPERVISIÓN DE PRÁCTICAS

NOMBRE DEL PRACTICANTE : ____________________________________________________

ESPECIALIDAD : ____________________________________________________

CENTRO DE PRÁCTICAS : ____________________________________________________

TIPO DE PRÁCTICAS : ____________________________________________________

FECHA DE INICIO : ____________________________________________________

FECHA DE TÉRMINO : ____________________________________________________

EVALUACIÓN DE SUPERVISIÓN:

FACTORES EXCELENTE BUENO REGULAR OBSERVACIÓN

CONOCIMIENTOS
HABILIDAD O
APTITUD
INICIATIVA
PROCESO DURANTE
LA PRÁCTICA
RENDIMIENTO
PUNTUALIDAD
RESPONSABILIDAD
HONRADEZ
COLABORACIÓN

RECOMENDACIONES:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________