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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 12 Sep 2022 11:25 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1018494165
Nombre : MICHAEL DANIEL MORENO DIAZ Fecha Nacimiento : 28 Abr 1997
Plan:
Dirección : CR 91A 51 67 SUR Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3105731968 E-Mail : MDMORENOD04@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Dic 2022
Diagnosticos :F41.9 Nap Anterior : 04007-2235243800
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09122022084845
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

654 30 (CMD 10)-PAROXETINA TABLETA 20 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 14700
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JavierCaM Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES