DIRECCION ADMINISTRATIVA GENERAL DE SALUD

PRESTACION DEL SERVICIO- ODONTOLOGICO

ANEXO PROTESICO PARCIAL REMOVIBLE PAG 1-1

Pre-diseño: X Diseño: Superior: X Inferior:

1. Identificación del paciente:

Nombre: nombre completo pacte / Francisco Perea Historia clínica: # documto 19.456.321 Edad: años 55 años
2. Identificación del estudiante:
Nombre: nombre completo estudte / Julio Ronderos Código: numero cód estudte/2150236 Tel: cel o fijo320566321
3. Clasificación del caso según K-A: Clasificación de K-A / Clase I k-A lim (13,23)

4.Preparaciones necesarias:
Planos guía: Diente+superficie / 13(MV y DV)
Descansos: Forma del descanso+diente+superficie /Ovoides: (13 y 23) MP/ semilunares:(13 y 23)P
Otras preparaciones:
5. Elementos constitutivos de la prótesis parcial removible:
A. Conector mayor: nombre del conector mayor / Plato Palatino ó Placa Palatina
B. Retenedores:
Directos primarios: nombre del retenedor+diente/ Acción posterior (13 y 23) ó Sistema RPA en (13 y 23)

Directos secundarios: nombre de retenedor+diente / no aplica en este caso

Indirectos: elemento(s) que funcionan como retenedor indirecto / no aplica en este caso
C. Conectores menores:
De los retenedores: diente+superficie / (13 y 23) MP

De la base protésica: forma del conector de la base + zona de ubicación/Malla en zonas libres ó rejilla cerrada en
zonas libres
D. Apoyos: diente+superficie/ (13 y 23) MP ó (13 y 23)P

E. Base protésica: CMA ó TM

F. Pónticos: # y cuáles
Color: A2 guía Biodent de la casa o fábrica New Stetic

6. Observaciones: particularidades del diseño Ej: si va(n) dientes ceñidos siendo la B protésica CMA /si hay modificación
en el diseño del conector mayor/

7.Dibujo del caso :

Firma y sello del docente

De clínica que aprueba

Fecha: D M A