REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

N° REGISTRO:
TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 RUC 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
DENOMINACIÓN departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
SOCIAL

6 8 RESPONSABLE DEL
7 FECHA DE 9 RESPONSABLE DE
ÁREA INSPECCIONADA ÁREA
LA INSPECCIÓN LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

14 DESCRIPCI ÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA

INSPECCIÓN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR : Check List o Lista de verificación de las inspecciones

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma