Registro de personas

No de
Registro NOMBRE CEDULA
1 Segundo Daniel Tarapues 5238382

2 Isabel Rosero 27172516
3 Gloria Maria Cuatin Yama 27213120
4 Jose Ademelio 5239385
5 Rosa Elvira Cuesta de Fuelantala 27173218
6 Gilberto Fuelantala Chiran 5238789
7 Javier Colimba 87510594
8 Agripina Cuesta 27173293
9 Carmen Ofelia Cuesta Taimal 27174164
10 Elena Cuesta 21174266
11 Adelmo Guaitarilla 4610215
12 Margarita Taimal 27173344
13 Maria Clara Chiran 27172480
14 Luz Fanny Taimal 27173561
15 Luis Rodolfo Taimal Mitis 87510537
16 Carmen Taimal 27174080
17 Adelmo Buenaventura Alpala 5239461
18 Bolivar Hernandez 5239719
19 Erlinda Rosero Arcos 27171796
20 Jose Imbacuan 5239188
21 Maria Pastora Quilismal 27172486
22 Servio Tulio Cuatin 5255898
23 Marleny Ruiz 27174940
24 Jose Felipe Acosta 1828499
25 Hector Eduardo Recalde 98539780
26 Jose Maria Cuaical 5239049
27 Maria Amelia Chalparizan 27172474
28 Jose Hermogenes Mitis 1828677
29 Isabel Aguilar 27174427
30 Carlos Alberto Tarapues 5238659
31 Flor Alba Valenzuela 27173618
32 Cleofe Arevalo 27172205
33 Segundo Nestor Alpala 4745535
34 Maria Magola Chalpariza 27172771
35 Maria Josefina Chalparizan Tapie 27173503
36 Miguel Antonio Cuesta 5239464
37 Maria Mitis 34506276
38 Maria Cleofe Aza 27172587
39 Rosa Elvira Paguay 27172587
40 Gilberto Chiran Mitis 14932858
41 Rosa Puenguenan 27531217
42 Laura Elina Cuaical 27173333
43 Maria Matilde Cuaical 27171534
44 Feliza Margarita Perez 27215111
45 Maria Mercedes Patiño 27171508
46 Victor Manuel Tapia 13014301
47 Laura Elisa Mitis 27173547
48 Celia Chinguad de Alpala 27172819
49 Nelson Misael Tapie Alpala 5239360
50 Maria Carmen Cuaical 27172619
51 Jose Olmedo Guaitarilla 6369758
52 Maria Olga Aguilar 27174090
53 Gloria Del Rosario Ruiz 27174506
54 Maria Elisa Chiles 36770379
55 Laura Emilia Cuaspud 27173912
56 Maria Dulia Taramuel Colimba 27214986
57 Sabulon Taguada 5255554
58 Maria Victoria Cuaspa 27171754
59 Segundo Abelardo Ortega Yama 5238970
60 Luis Alfredo Mimalchi Mitis 87510521
61 Servio Tulio Taimal Alpala 87510583
62 Juan Evangelista Quenguan 87510275
63 Jael Alpala Colimba 27173600
64 Miriam del Rosario Chinguad Taramuel 27164159
65 Miguel Angel Colimba 16174504
66 Jose Eduardo Yama 10550253
67 Maria Clemencia Pastas de Isacas 27215146
68 Lucio sebustiano Mitis 57510551
69 Delia Marina Chalparizan 36710916
70 Carlos Horacio Benavides Coral 13010290
71 Clara Felipa Chalparizan 59816337
72 Maria Otilia Cuaical 27173481
73 Luis Gonzalo Cuesta Taramuel 5238990
74 Laura Elisa Cuesta 27172356
75 Nelson Hernando Fuelantala 5239194
76 Ilda Fabiola Cuesta Taimal 27174304
77 Maria Celida Pastas 27172732
78 Mariana Jesus Pastas Cumbal 27174693
79 Maria Ismaelina Cuaspud 27172141
80 Rosa Miriam Cuesta 27174249
81 Nelsy Maria Cuesta 59178184
82 Mercedes Cumbal Chiollo 27214836
83 Aura Beatriz Tipaz de pueguenan 27215101
84 Romulo Taramuel Cuastumal 5239124
85 Laura Eliana Guadir de Aguilar 27172591
86 Jose Antonio Aguilar 5239075
87 Laureano Bolivar Acosta 5
88 Flor Alba Fraga de Acosta
89 Maria Rosario Cuaspud 27173095
90 Gloria Cuesta 27173880
91 Segundo Victor Cuesta 5239682
92 Jorge Colimba Taramuel 1829053
93 Flor Elisa Taimal Gimenes 27174965
94 Clara Elisa Chinguad Alpala 27174729
95 Campo Elias Puerres 87510805
96 Ramiro Giraldo Fuelantala Cuesta 87511210
97 Maria Julia Cumbal Cuaical 27173084
98 Efrain Cuaical Quelal 5239409
99 Omar Figueroa 98341666
100 Venecio Chinguad 87511141
101 Alva Nelly Cuaical Alpala 27174873
102 Maria Aurelina Guadir Guadir 27173685
103 Celia Cuaical Alpala 27173110
104 Fabio Alberto Tipas Delgado 5253781
105 Maria del Socorro Casanova 27172751
106 Leonardo Jativa Lopez 5202903
107 Jose Hermes Cuaspud Cuatin 57510040
108 Maria Edilma Erazo 27173521
109 Nestor Tarapues Peregueza 87510222
110 Jose Miguel Tarapues 1828597
111 Rosa Elena Tupue 27171652
112 Romelia Maria Taimal 27173655
113 Alonso Taimal Cuaical 71584681
114 Rosa Elvia Aguilar 27172464
115 Gilberto Puenguenan 5238744
116 Hector Emilio Enriques Canacuan 5239067
117 Jose Ruperto Calpa Mimalchi 5239312
118 Miguel Antonio Alpala 5238973
119 Maria Concepcion Pastas 27248106
120 Luis Gilberto Cuaical 2677994
121 Luis Alirio Revelo 87510944
122 Laura Isabel Cuaical 27174536
123 Julio Ceron Taimal 87510334
124 Vautista Efrain Fuelantala 6373668
125 Blanca Elvira Revelo 27172633
126 Eulices Adelmo Peregueza 5253646
127 Gerardo Colimba 5255832
128 Rosa Erminda Pastas Fuelantala 27215466
129 Alberto Puerres 5239154
130 Maria del Rosario Cuastumal 25747005
131 Luz Emerita Puenguenan
132 Fanny Risueño 27174743
133 Jael Chiran 27172577
134 Jose Gerardo Chiran Mitis 5239142
135 Virgilio Valenzuela Alpala 27172884
136 Alma Luzmila Puenayan 36770307
137 Doris Lucia Ruiz 59178068
138 Aura Clemencia Ruiz 27174641
139 Aura Elisa Chiran de Alpala 27172366
140 Jose Felix Cuaspa 53239349
141 Rosa Rubiela Fuelantala 27215246
142 Maria Transito Tarapues 27173202
143 Rosalba Cuaical 27175355
144 Aura Maria Tipaz 27174435
145 Leonidas Valenzuela 87510387
146 Maria Martinez Quenan 27215215
147 Jose Olmedo Benavides 6369758
148 Carmela Consolacion Tarapues 27172535
149 Luis Alonso Tarapues 5239110
150 Clemencia Cordoba 35001441
SEXO FECHA DE NACIMIENTO
EXPEDIDA EN
MUJER (1) HOMBRE (2) Lugar de nacimiento DIA
Cumbal x Cumbal 11
Cumbal x Cumbal 28
Guachucal x Guachucal 2
Cumbal x Cumbal 8
Cumbal x Cumbal 16
x Cumbal
Cumbal x Cumbal
Cumbal x Cumbal 9
Cumbal x Cumbal 8
CUMBAL x Cumbal 1
CUMBAL x CUMBAL 29
Cumbal x cumbal 10
Cumbal x Cumbal 1
Cumbal x cumbal 5
Cumbal x cumbal 12
Cumbal x cumbal 10
Cumbal x cumbal 3
Cumbal x cumbal 25
Cumbal x cumbal 14
Cumbal x cumbal 2
Cumbal x cumbal 20
Guachucal x cumbal 1
Cumbal x cumbal 31
Cumbal x cumbal 8
Ancuya x Funes 2
Cumbal x cumbal 15
Cumbal x cumbal 28
Cumbal x cumbal 10
Cumbal x Cumbal 21
Cumbal x cumbal 22
Cumbal x Cumbal 14
Cumbal x Cumbal 31
Cumbal x cumbal 16
Cumbal x cumbal 8
Cumbal x cumbal 10
Cumbal c Cumbal 17
Cumbal x Cumbal 19
Cumbal x Cumbal 1
Cumbal x cumbal
Cumbal x Cumbal 23
Cumbal x Cumbal 24
Cumbal x Cumbal 10
Cumbal x Cumbal 31
Cumbal x Cumbal 15
Guachucal x Guachucal
Cumbal x Cumbal 21
Cumbal x Cumbal 17
Cumbal x Cumbal 31
Cumbal X Cumbal
Cumbal x Cumbal
Cumbal x Cumbal
Cumbal x Cumbal 11
Cumbal x Panan 10
Cumbal x Cumbal 3
Cumbal x Cumbal 24
Cumbal x Cumbal 24
CUMBAL x Cumbal 26
CUMBAL x Cumbal 1
Cumbal x cumbal 1
Cumbal x Cumbal 28
Cali x Cumbal 18
Guachucal X cumbal 8
Potosi x Potosi 7
Cumbal x cumbal 23
Cumbal x cumbal 31
Cumbal x cumbal 30
Cumbal x cumbal 28
Cumbal x cumbal 1
Cumbal x cumbal 3
Cumbal x cumbal 8
Cumbal x cumbal 3
Cumbal x cumbal 7
Cumbal x cumbal 12
Cumbal x cumbal 16
Cumbal x cumbal 22
Cumbal x cumbal 27
Cumbal x Cumbal 26
Cumbal x Cumbal 31
Guachucal X Guachucal 3
Guachucal X cumbal 21
Cumbal x Cumbal 10
Cumbal x cumbal 10
Cumbal x cumbal
x Guachucal
Cumbal x cumbal 1
Cumbal x cumbal 29
Cumbal x cumbal 22
Cumbal x Cumbal 1
Cumbal x cumbal 11
Cumbal x cumbal 20
Cumbal x cumbal 13
Cumbal x cumbal 16
Cumbal x cumbal 9
Cumbal x cumbal 13
Cumbal x cumbal 24
Cumbal x cumbal 18
Cumbal x cumbal 11
Cumbal x cumbal 12
Cumbal x cumbal 25
Cumbal x cumbal 30
Cumbal x cumbal 9
Cumbal x cumbal 24
Cumbal x cumbal 4
Cumbal x cumbal 5
Cumbal x cumbal 3
Cumbal x cumbal
Cumbal x cumbal
Cumbal x cumbal 1
Cumbal x cumbal 20
Cumbal x cumbal 15
Cumbal x cumbal 21
Cumbal x cumbal 23
Cumbal x cumbal 19
Mallama x Ricaurte 13
x cumbal 17
Cumbal x cumbal 7
Palmira x Guachucal 25
Cumbal x Cumbal 24
Guachucal x San Diego 18
Cumbal x Cumbal 20
Cumbal x cumbal 8
Cumbal x Cumbal 10
Cumbal x cumbal 3
Cumbal x Cumbal 31
Cumbal x cumbal 8
cumbal x cumbal 25
cumbal x cumbal 25
Cumbal x cumbal 31
Cumbal c cumbal 10
Cumbal x cumbal 6
Cumbal x cumbal 20
Cumbal x cumbal 16
Cumbal x cumbal 31
x cumbal
x cumbal 30
Cumbal x cumbal 19
Cumbal x cumbal 17
Ipiales x Ipiales 16
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION DE RECIDENCIA TELEFONO DE

ACTUAL BARRIO CONTACTO
MES AÑO
Septiembre 1990 Nazate Cuetial 3235997817

Agosto 1950 3152708599
Noviembre Sandiego Fatima 3206663735
Abril 1953 Guan San Judas 3122981993
Enero 1947 Guan San Judas 3224946866
Guan San Judas 3116048889
Guan San Judas 3217944915
Febrero 1960 Guan 3228618258
Septiembre 1955 Guan 3205223998
Marzo 1943 Guan San Judas 3205223998
abril 1954 Guan San Judas 3207164994
Septiembre 1959 Bolivar
mayo 1964 Llano de piedras 3122114957
junio 1864 Llano de piedras 3122114957
Febrero 1954 Boyera 3155171014
julio 1953 Espino 3207348883
Noviembre 1939 Bolivar 3145464494
junio 1951 Quilismal 3206414315
Septiembre 1948 Quilismal Ortiga 3216468478
diciembre 1964 Guan San Judas 3156106574
mayo 1969 Centro No tiene
Febrero 1967 Guan 3123366706
diciembre 1948 Boyera La victoria 3207532476
Mayo 1948 Llano de piedras 3152708599
Febrero 1936 Guan Pangata 3145143620
Enero 1962 Centro 3216948256
Agosto 1943 Cuetial 3117697800
Julio 1960 Quilismal 3105430930
Agosto 1944 Guan Pangata 3145143620
Agosto 1942 Guan Pangata
julio 1949 Nazate Cuetial 3165659166
Marzo 1959 Guan 3116235155
Agosto 1953 Guan 3116235155
Abril 1949 Guan Pangata 3116048889
Abril 1948 Tasmag Machines No tiene
Guan Pangata 3218206360
Abril 1945 Guan Pangata 3116048889
Enero 1952 Guan Canteria 3186659670
diciembre 1930 Quilismal Plan 3007582789
diciembre 1946 Guan Puente Alto 3128470223
Marzo 1939 Estadio 3128469653
Guan Puente Alto 3214105872
Enero 1931 Guan Pangata 3104586063
junio 1950 Quilismal Ortiga 3147441731
diciembre 1948 Quilismal Ortiga 3147441731
Boyera 3158908554
Boyera 3158908554
Tasmag Chilco 3122544219
Marzo 1967 Centro 3186926494
junio Placer Bajo Panan 3215627830
Marzo 1962 Boyera 3206655384
Febrero 1942 Guan Puente Alto 3155552620
Enero 1937 La Merced 3138587646
diciembre 1942 La Merced 3138587646
Noviembre 1963 Guan Pangata 3127418023
mayo Bolivar 3107543069
Enero 1956 Quilismal Bolivar 3146687186
octubre 1960 Quilismal Bolivar 3146687186
Febrero 1965 Tasmag Machines 3233876710
mayo 1963 Guan San Judas 3137092881
Septiembre 1946 Guan Pangata 3104270453
octubre 1951 Guan Puente Alto No tiene
junio 1963 Guan Pangata 3184503747
diciembre 1939 Cuaspud Chiquito 3128768647
octubre 1961 Boyera La victoria 3134120430
diciembre 1970 Chota Cuetial 3117811946
diciembre 1960 Guan Pangata 3235188785
Julio 1949 Guan Puente Alto 3128551025
Julio 1988 Guan Pangata 3153370225
Febrero 1965 Guan Pangata
diciembre 1935 Guan Pangata 3225258059
Septiembre 1959 Guan San Judas 3128457007
Julio 1941 Guan San Judas 3204685308
octubre 1965 Guan San Judas 3147735584
Febrero 1967 Guan San Judas 3225258059
diciembre 1934 Guan San Judas 3135571157
Marzo 1943 Guan 3204685308
Febrero 1952 Tasmag Chilco 3147771755
Marzo 1949 Tasmag Chilco 3147771755
Chota Cuetial 3152825083
Chota Cuetial 3152825083
Febrero 1958 Guan San Judas No tiene
Noviembre 1959 Guan san Judas 3117801813
Noviembre 1954 guan san Judas No tiene
Septiembre 1936 Guan Puente Alto 3205225269
junio 1969 Llano de piedras 3206562531
octubre 1965 Quilismal La Colla 3136195854
Agosto 1966 Tasmag Machines 3207037183
Enero 1967 3224946866
Septiembre 1958 Guan San Judas 3223454012
Agosto 1948 Guan Centro 3215080644
diciembre 1968 Sandiego No tiene
octubre 1970 Cuaical 3117865300
Febrero 1967 Cuetial 3128265690
junio 1955 Tasmag Camur 3218733352
diciembre 1954 Cuetial 3128442152
mayo 1954 Cuetial San Jose 3148488018
diciembre 1945 Cuetial Pueblo Viejo 3117139485
Enero 1947 Cuetial Pueblo Viejo 3117139485
Marzo 1959 Guan Puente Alto 3184022489
julio 1960 Cuetial Chita 3107062374
Enero 1957 Cuetial Chita 3107062374
Noviembre 1935 Cuetial Chita 3107062374
Septiembre 1946 Cuetial Chita 3107062374
Abril 1946 Tasmag Chilco 3135301455
Marzo 1946 Guan San Judas 3117134889
mayo 1949 San Antonio 3104175005
junio 1951 Cuaspud Chiquito 3186348675
octubre 1947 Centro 3145106077
Febrero 1936 Guan Puente Alto 3166797012
mayo 1965 Cuetial Chita 3219203046
Enero 1966 Cumbal Miraflores 3158750303
junio 1965 Miraflores 3158750303
Septiembre 1963 Guan Canteria 3135025432
diciembre 1938 guan Puente Alto 3166797012
Febrero 1950 San Antonio 3104175065
Julio 1951 Guan Puente Alto No tiene
Febrero 1961 guan Puente Alto 3168838737
Julio 1950 Guan Pangata 3182630001
Noviembre 1968 guan Pangata 3182630001
Septiembre 1938 Guan San Judas
Septiembre 1950 Guan Centro 3202705973
Septiembre 1951 Guan Centro 3202705973
diciembre 1941 Cuetial Guapul 3173245118
mayo 1962 Panan Placer Bajo 3122936123
Noviembre 1974 pasto No tiene
Noviembre 1967 Centro No tiene
diciembre 1944 Tasmag Chilco No tiene
Febrero 1946 Llano de piedras 3142483624
Noviembre 1977 Guan Puente Alto 3233998737
Abril 1959 Cuetial Centro 3226457155
Julio 1973 Cuaical Centro 3145778907
Agosto 1966 Cuetial Chota 3122585907
Marzo 1961 Los Prados 3143350289
octubre 1934 Boyera 3136349013

Marzo 1951 Boyera No tiene
Enero 1951 Boyera No tiene
Agosto 1963 Boyera Victoria 3117736275
¿Recibe usted subsidio por parte de la
¿Pertenece a alguna red del adulto mayor?
alcaldía?
ESTRATO SOCIOECONOMICO
SI (1) NO (0) SI (1)
1x x
1 x
1 x
1 x
1x
1x
1 x
1 x
1 x
1 x
1x
1 x
1x
1 x
1 x
1 x
1x
1x
1x
1x
1x
1 x
1 x
1
1 x
1x
1x
1x
1
1x
1 x
1x
1x
1 x
1x
1 x
1x
1x
1
1x
1
1 x
1x
1x
1x
1x
1x
1x
1x
1 x
1x
1 x x
1 x
1x
1 x
1x
1x
1x
1 x
1 x
1 x
1x
1x
1 x
1 x
1x
1 x
1 x
1x
1 x
1 x x
1 x
1x
1X
1x
1 x
1x
1 x
1x
1 x x
1 X
1x
1x
1x
1 x
1x
1x
1x
1 x
1 x
1 x
1X
1 x
1 x
1 x
1 x
1 x x
1 x
1 x
1 x
1 x
1 x x
1 x
1 x
1x
1x
1 x
1 x
1 x
1x
1x
1
1
1 x
1x
1 x x
1x
1x
1 x
1 x
1 x x
1 X
1 x x
1x
1 x
1x
1 x
1 x
1x
1 x
1x
1 x
1 x
1 x
1 x
1 x
1 x
1 x
1x
1x
1x
1 x
1 x
1 x x
1 x
1x
1x
1x
1x
1 x
e usted subsidio por parte de la
Tipo de afiliación a salud
alcaldía?
NO (0) Cotizante 1 Beneficiario 2 Subsidiado 3 SISBEN 4
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
X x
x x
x x
x x
x x
x x
x
X x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
X x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
X x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
ASPECTOS SOCIODEMOGRAFICOS
.¿Cuál es su estado civil?
EPS
Separado/divorciado
Soltero 1 Casado 2 Viudo 3
4
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar X
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar X
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Sanitas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas X
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Emssanar x
Mallamas x
Mallamas
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
Mallamas x
CTOS SOCIODEMOGRAFICOS
¿Qué estudios realizó usted?
Solo aprendió a leer y Secundaria

Unión libre 5 No sabe leer/escribir 1 Primaria 3
escribir 2 4
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
d? ¿Término el último nivel .¿Cuántas personas conforman su familia?
de estudios?
Hijos vivos
SI (1) NO (0) Primos / Hermanos /
Técnico 5 Pregrado6 Postgrado 7 (propios y
primas hermanas
adoptados)
x 8 15 1
x 2 3 3
x 5 6 2
x 4 3 4
x 3 30 5
x 6 20 5
x 2 5 5
x 2 10 3
x 2 50 9
x 4 16 8
x 3 2 3
x 3 6 3
x 4 6 3
x 5 14 3
x 3 10 4
x 2 10 2
x 6 15 3
x 4 5 3
x 2 6 2
x 3 10 3
4 10 4
x 3 8 0
x 2 10 2
x 7 6 3
x 2 3 4
x 13 1 1
x 7 3 2
6 5 1
x 4 4 2
x 7 3 2
x 2 10 3
X 6 3 1
x 1 3 7
7 20 7
x 3 20 7
x 3 15 9
x 7 5 7
x 2 40 5
x 5 10 5
x 5 10 8
x 5 10 3
4 10 3
x 7 20 2
x 7 10 4
x 10 5 3
x 1 8 2
x 7 5 1
x 9 20 6
x 9 15 8
x 4 10 3
x 3 10 4
x 2 10 5
x 2 15 2
x 3 5 4
x 1 5 4
x 5 10 0
5 10 2
x 4 5 6
x 4 6 4
x 8 10 6
x 4 10 3
x 8 15 5
x 8 7 6
x 4 10 3
x 3 10 9
x 0 2 6
x 10 5 8
x 5 10 3
x 6 2 8
x 7 10 8
x 3 0 5
x 5 1 4
x 11 5 6
x 11 15 11
7 0 1
x 4 15 11
x 8 1 1
x 1 1 8
x 3 2
x 6 10 5
x 0 5 6
x 4 3 4
x 7 0 4
x 3 0 0
x 6 3 3
x 6 3 5
x 7 2 4
x 7 4 4
x 5 1 1
x 3 10 5
x 5 0 3
x 10 15 2
x 5 5 9
x 2 10 6
x 3 8 1
x 1 8 7
x 2 2 4
x 2 0 5
x 2 9 6
x 2 10 3
x 2 10 6
x 2 0 1
x 6 10 7
x 6 10 8
x 4 0 5
x 4 0 7
x 3 3 9
x 4 0 7
x 4 5 5
x 1 0 0
x 1 1 2
x
x 8 5 3
x 6 2 2
x 1 5 5
x 3 3 0
x 4 10 7
x 4 0 5
x 4 6 3
x 6 3 1
x 5 2 4
x 5 6 4
x 4 3 4
x 1 2 2
x 3 0 3
x 3 4 0
x 3 0 1
x 1 0 5
x 1 2 6
5 1 2
x 3 0 8
x 9 9 5
x 9 5 5
x 12 0 8
x 3 5 4
x 0 6 2
x 2 8 4
x 8 1 3
x 3 5 1
x 2 0 4
x 5 20 8
x 2 0 0
x 4 10 6
x x 3
x 6 10 6
x 0 6 1
x 8 0 3
x 8 5 0
x 0 0 1
conforman su familia? Si hay hijos, ¿alguno de ellos vive…? ¿Tiene alguien que lo cu
¿Cuántas personas En la misma

viven con usted? Si 1
casa de Ud. En el mismo Ninguno
Otros parientes
o muy cerca barrio 2 vive cerca 3
(vecino) 1 Edad: ¿Es mayor de 60
años?
SI (1) NO (0)
3x x
2x x
5x x
5x x
3x x
2 x x
2 x x
1x x
2x x
3x x
3x x
1x x
3x x
5x x
x
4x x
2 x x
5x x
5x x
7x x
4x x
6x x
3x x
4 x
1 x
5 x x
7x x
3X x
1x x
3x x
3 x
2 X X
3x x
2 x x
3x x
3x x
4x x
5x x
3x x
8x x
4x x
x x
1x x
1x x
2x x
1x x
4x x
2x x
1x x
1x x
1 x x
x
2x x
1x x
3x x
0 x
1x x
4x x
4x x
2x x
1 x x
5 x x
5x x
3 x x
2 x x
0
6x x
2x x
2 x x
2 x x
3x x
2 x
6x x
5x x
4x x
1x x
8x x
4x x
x x
5x x
6 x
0 x
2x x
4x x
6x x
6x x
6x x
6x x
5x x
1 x
5x x
4x x
x x
2x x
x x
3 x
1 x x
x x
4 x x
4x x
4x x
1x x
5 x x
5 x x
5x x
5x x
3x x
2x x
2x x
5 x x
2x x
x x
3x x
x x
2x x
x
2x x
3x x
7x x
7x x
7x x
2x x
3x x
2x x
3 x x
5x x
5x x
2x x
2x x
3x x
2 x
7x x
7x x
4x x
3x x
1 x
3x x
0 x x
7x x
2x x
8x x
2x x
4 x x
x x
2x x
1 x
3x x
3x x
2 x x
¿Tiene alguien que lo cuide cuando está enfermo?
¿Situa
¿Cuál fue la ocupación que tuvo por

Si 1 más tiempo?
No 2 Empleado 1
Sexo Parentesco
Mujer 1 Hombre 2
x
x Hija
x Hija
x Hijo
x Hijo
x Hijo
x Esposa
x Hijo
x Hija
hija
x hijo
x hijo
x esposo
x esposa
esposa
x hijo
x esposa
x hijo
x esposa
x esposo
x hija
x esposo
x esposa
x hijo
x hijo
x nieta
x hija
x mujer
x
X nieta
x esposa
x hija x
x hija
x esposa
x hija
x hija x
x hija
x hija
x nieta
x hija
x hijo
x hijo
hijo
x hijo
x hija
x hija
x hija
x hijo
x hijo
x hija
x hija
x hija
x hija
x
x hijo
x hija
x hija
x esposa
x esposa
x hija
x hija
x hija
x hijo
x
x hija
x esposa
x nieta
x esposa x
x esposo
x hijo
x hija
x hija
x hijo
x hija
x hijo
x hijo
x hija
x hija
x hermana
x
x nieto
x hija
x hia
x esposa
x esposa
x hija
x hijo
x hija
x hijo
x hija
x hija
x esposa
x esposa
x Madre
x hijo
x hija
x prima
x hija
x hija
x hija
x hija
x hija
x hija
x hija
x hija
x esposa
x esposa
x hijo
x hijo
x hija
x hijo
x hijo
x hijo
x
x hijo
x esposo
x esposo
x esposa
x hijo
x esposa
x esposa
x hijo
x hijo
x hijo
x hija
x hijo
x hijo
x hija
x hijo
x esposa
x Esposa
x esposa
x hija
x prima x
x esposo
x Sobrina
x hika
x Nieto
x hija
x hija
x hijo
x madre
x hijo
x Sobrina
x esposo
x esposa
x esposo
.¿A cuánto asciende su ingreso mensual? (En
¿Situación laboral actual? salarios mínimos $1,000.000)
Sin Menos de 1 Entre 1 y 3

Independiente 2 Pensionado 3 Jubilado 4 Hogar 5
ingresos1 salario 2 salarios 3
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
ngreso mensual? (En .¿Depende económicamente de su
s $1,000.000) familia?
3 o más SI (1) NO (2)

salarios 4
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
¿Usted considera que su salud es?
No de
Registro
Hipertensión arterial
9. No sabe /
5.Muy
1. Muy mala 2.Mala 3.Regular 4.Buena No Si (1)
buena
responde 9
1 x x
2 x x
3 x x
4 x x
5 x x
6 x x
7 x x
8 x x
9 x x
10 x x
11 x x
12 x x
13 x
14 x x
15 x x
16 x x
17 x x
18 x x
19 x x
20 x x
21 x x
22 x x
23 x x
24 x
25 x x
26 x x
27 x x
28 x x
29 x x
30 x x
31 x x
32 x x
33 x x
34 x x
35 x x
36 x x
37 x x
38 x
39 x x
40 x
41 x
42 x x
43 x x
44 x x
45
46 x x
47 x x
48 x x
49 x x
50 x x
51 x
52 x
53 x
54 x
55 x
56 x
57 x x
58 x x
59 x x
60 x x
61 x x
62 x x
63 x x
64 x
65 x x
66 x x
67 x x
68 x x
69 x x
70 x x
71 x x
72 x x
73 x x
74 x x
75 x x
76 x x
77 x x
78 x x
79 x x
80 x x
81 x x
82 x x
83 x x
84 x x
85 x x
86 x
87 x x
88 x x
89 x x
90 x x
91 x x
92 x x
93 x x
94 x x
95 x x
96 x x
97 x x
98 x x
99 x
100 x x
101 x x
102 x x
103 x x
104 x
105 x x
106 x x
107 x x
108 x x
109 x x
110 x
111 x x
112 x
113 x x
114 x x
115 x x
116 x x
117 x x
118 x x
119 x x
120 x x
121 x x
122 x x
123 x x
124 x x
125 x x
126 x x
127 x x
128 x x
129 x x
130 x x
131 x x
132 x x
133 x x
134 x
135 x
136 x x
137 x
138 x
139
140 x x
141 x x
142 x
143 x x
144 x x
145 x
146 x x
147 x x
148 x x
149 x x
150 x x
Hipertensión arterial Diabetes mellitus Obesidad
No sabe/ no No sabe/ no No sabe/ no

No (2) Si (1) No (2) Si (1) No (2)
responde (3) responde (3) responde (3)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Tuberculosis (TBC)
EPOC Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica Enfermedades del corazón
No sabe/ no No sabe/ no
Si (1) No (2) Si (1) No (2) Si (1) No (2)
responde (3) responde (3)
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x
x x
x x
x x
¿Usted sufre o ha sufrido
dades del corazón Osteoporosis Insuficiencia venosa Infección Urinaria

Si (1) No (2) Si (1) No (2) Si (1)
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x x
x
¿Usted sufre o ha sufrido algunas de estas enfermedades en el ultimo año?
Infección Urinaria Cataratas Neumonía

No (2) Si (1) No (2) Si (1) No (2)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
Artritis o artrosis Fracturas Cáncer
Si (1) No (2) Si (1) No (2) Si (1) No (2)
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x
x x x
x x
Cáncer Demencias Enfermedad cerebro vascular (ECV) Dislipidemias

Si (1) No (2) Si (1) No (2) Si (1)
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
Otras 1.Pérdida de memoria
Dislipidemias COVID 19
No sabe/ no No sabe/ no 2.Ocasional

No (2) Si (1) No (2) ¿Cuáles? 1.No
responde (3) responde (3) mente
x Laucoma x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x Prostata x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
1.Pérdida de memoria 2.Dificultad para dormirse 3.Sensación de vértigo o mareo
3. Con 4.Continua 2.Ocasional 3. Con 4.Continua 2.Ocasional

1.No 1.No
frecuencia mente mente frecuencia mente mente
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x x
x x
x x
En el último mes ha tenido:
ensación de vértigo o mareo 4.Dificultad para respirar o tomar aliento 5.Desgano o desaliento

1.No 1.No
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
5.Desgano o desaliento 6.Cansancio o debilidad 7.Dificultad para dormirse

1.No 1.No
x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x
x x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x x
x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
.Dificultad para dormirse 8.Malestar o dolor en las coyunturas o en la espalda 1. Neumococo
3. Con 4.Continua 2.Ocasional 3. Con 4.Continua Si (1) No (2)

1.No
frecuencia mente mente frecuencia mente
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
36. Lo han vacunado contra 1.Si2.No 3.No sabe ¿Cuándo fue
Neumococo Mes/año 2. Hepatitis Mes/año 3. Tétanos
Si (1) No (2) Si (1) No (2)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
.Si2.No 3.No sabe ¿Cuándo fue la última aplicación?
3. Tétanos Mes/año 4. Influenza Mes/año 5. COVID 19
Si (1) No (2) Si (1) No (2)
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
Nombre los medicamentos, formulados
3 Medicamentos
1 Fármacos 2 Medicamentos que
Mes/año metabólicos
COVID 19 cardiovasculares actúan sobre el sistema (antidiabéticos y
nervioso central tiroideos)
No sabe/ no
Si No Si No Si No
responde (3)
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
los medicamentos, formulados por un médico que ha tomado durante el último mes
7 Vitaminas y
4 Analgésicos 5 Antibióticos 6 Laxantes
suplementos nutricionales
Si No Si No Si No Si No
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
Si tiene dificultad para dormir, ¿toma algún
8 Otros ¿Lo han hospitalizad
medicamento tradicional o alternativo?
Si No Si ¿Cuál? No Si No
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x problemas de prostata x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x bitacerebrina x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x Agua Aromatica x
x x x
x
x x x
x x x
x x Soplicona x
x x x
x x x
x x Agua Aromatica
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x Pasiflora x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x Agua Aromatica X
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x Medicamentos Naturales x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x Agua aromatica x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x Cola Granulada en leche x
x x x
x x x
¿Lo han hospitalizado en el último año? ¿Le han practicado alguna cirugía?
En caso
En caso afirmativo ¿Por cuantos
¿Causa? Si No afirmativo
señale días? señale
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
8 Pierna x
x
x
x
x
x
x
x
8 Operación de estomago x
x
x
COVID19 8 x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Calculos x
x
x
x
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Masa en el ojo 3 x
x
x
x
x
x
.¿Usted consume sustancias cómo…?
Licor o bebidas
alcohólicas
Cigarrillo
Le han practicado alguna cirugía? Presente Pasado
Fecha: Si No Si No
¿Causa?
Mes/Año
x x
Calculos 2015 x x
x x
x x
Columna 9-Sep-21 x x
Vesicula 1-Feb-21 x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
cadera 7/1/2005 x x
x x
intestino 2/1/2021 x x
x x
x x
x x
calculos x x
x x
x x
x x
x x
x x
Quistes 3/1/2002 x x
Rodilla 7/5/2020 x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Estomago x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Hernia 10/5/2005 x x
Calculos 3/3/2018 x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
X X
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Amputacion de una extremidad 10/10/2002 x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
X X
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
osteosarcoma Mar-19 x x
x x
x x
x x
x x
x x
stancias cómo…?
Marihuana u otra
sustancia
Días Años
4 20
1 10
5 43
1 3
2 30
1 15
4 25
1 8
Orientación y tiempo
No de ¿Qué día de la semana es

Registro 1. ¿En qué año estamos? 2. ¿En qué mes estamos? ¿Qué fecha es hoy?
hoy?
0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto

1x x x
2x x x
3x x x x
4x x x x
5x x x
6x x x
7x x x x
8 x x x x
9x x x x
10 x x x
11 x x x x
12 x x x x
13 x x x
14 x x x
15 x x x
16 x x x
17 x x x
18 x x x
19 x x x x
20 x x x
21 x x x x
22 x x x
23 x x x
24 x x x
25 x x x
26 x x x x
27 x x x
28 x x x x
29 x x x x
30 x x x x
31 x x x
32
33 x x x
34 x x x
35 x x x
36 x x x x
37 x x x x
38 x x x
39 x x x
40 x x x
41 x x x x
42 x x x
43 x x x x
44 x x x
45 x x x
46 x x x
47 x x x x
48 x x x
49 x x
50 x x x
51 x x x
52
53 x x x x
54 x x x
55 x x x
56 x x x
57 x x x
58 x x x
59 x x x
60 x x x x
61 x x x
62 x x x
63 x x x
64 x x x x
65 x x x
66 x x x x
67 x x x
68 x x x
69 x x x
70 x x x
71 x x x
72 x x x
73 x x x x
74 x x x
75 x x x x
76 x x x
77 x x x x
78 x x x
79 x x x x
80 x x x
81 x x x
82 x x x
83 x x x x
84 x x x
85 x x x
86 x x x
87 x x x x
88 x x x x
89 x x x x
90 x x x
91 x x x x
92 x x x
93 x x x
94 x x x
95 x x x
96 x x x
97 x x x
98 x x x
99 x x x
100 x x x
101 x x x
102 x x x x
103 x x x
104 x x x
105 x x x
106 x x x
107 x x x
108 x x x x
109 x x x x
110 x x x
111 x x x x
112 x x x
113 x x x
114 x x x x
115 x x x x
116 x x x
117 x x x
118 x x x
119 x x x x
120 x x x x
121 x x x
122 x x x
123 x x x
124 x x x
125 x x x
126 x x x
127 x x x
128 x x x
129 x x x
130 x x x x
131 x x x
132 x x x
133 x x x
134 X X X
135 x x x
136 x x x x
137 x x x
138 x x
139 x x x
140 x x x x
141 x x x
142 x x x
143 x x x
144 x x x
145 x x x
146 x x x
147 x x x x
148 x x x x
149 x x x x
150 x x x x
Orientación y lugar
¿Estamos por la mañana,
¿Cómo se llama esta ¿Cómo se llama nuestro
¿Qué fecha es hoy? por la tarde o por la ¿En qué barrio estamos?
ciudad? país?
noche?
1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
X X X X
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
Orientación y lugar Memoria de fijación
¿Cómo se llama nuestro ¿Cómo se llama nuestro Puntaje

¿Qué sitio es este?
país? departamento?
1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 1 2 3

x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
Atención y Cálculo Memoria de evocación
Puntaje Puntaje
0 1 2 3 4 5 1 2
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
ria de evocación
Ejecutar la siguiente orden: “TO
Puntaje Repetir “El hombre camina por la
Denominar reloj, papel CON SU MANO DERECHA, D
calle”.
MITAD Y COLÓQUELO E
3 0 1 2 0 1 2 0
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x x
x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x
x x
Lenguaje
Ejecutar la siguiente orden: “TOME ESTE PAPEL
CON SU MANO DERECHA, DÓBLELO POR LA Leer o imitar “CIERRE LOS OJOS” Escribir o decir una frase lógica
MITAD Y COLÓQUELO EN EL SUELO”
1 2 3 0 1 2 0 1
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
decir una frase lógica Dibuje una casa
2 0 1 2
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
No de 20. ¿Tiene dificultad para recordar eventos de la 21. ¿Tiene dificultad para seguir una película,
Registro actualidad reciente? emisión de TV o libro?
0 1 2 3 0 1 2
1 x
2 x x
3 x
4 x x
5 x x
6 x x
7 x
8 x x
9 x x
10 x
11 x
12 x
13 x
14 x x
15 x
16 x x
17 x x
18 x x
19 x
20 x
21 x
22 x
23 x x
24 x
25 x
26 x x
27 x x
28 x x
29 x x x
30 x
31 x
32 x x
33 x x
34 x
35 x
36 x x
37 x
38 x
39 x
40 x
41 x
42 x x
43 x
44 x
45 x x
46 x x
47 x
48 x x
49 x x
50 x x
51 x x
52
53 x x
54 x x
55 x x
56 x x
57 x x
58 x x
59 x x
60 x x
61 x x
62 x x
63 x x
64 x x
65 x x
66 x x
67 x x
68 x x
69 x x
70 x x
71 x x
72 x x
73 x x
74 x x
75 x x
76 x x
77 x x
78 x x
79 x x
80 x x
81 x
82 x x
83 x x
84
85 x x
86 x x
87 x x
88 x x
89 x x
90 x x
91 x x
92 x
93 x x
94 x x
95 x x
96 x x
97 x x
98 x x
99 x x
100 x x
101 x x
102 x x
103 x x
104 x x
105 x x
106 x x
107 x x
108 x x
109 x x
110 x x
111 x x
112 x x
113 x x
114 x x
115 x x
116 x x
117 x x
118 x x
119 x x
120 x x
121 x x
122 x x
123 x x
124 x x
125 x x
126 x x
127 x x
128 x x
129 x x
130 x x
131 x x
132 x x
133 x x
134 x x
135 x x
136 x x
137 x x
138 x x
139 x x
140 x
141 x x
142
143 x x
144 x x
145 x x
146 x x
147 x
148 x
149 x x
150 x x
23. ¿Olvida hacer cosas importantes que había
a seguir una película, 22. ¿Le ha sucedido que entre a un cuarto y olvide lo
previsto o debía hacer? como pagar una factura,
V o libro? que venía a buscar?
cumplir una cita o invitación, etc.
3 0 1 2 3 0 1 2
x x x
x
x x x
x x
x
x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
mportantes que había
24. ¿Tiene dificultad para recordar números de 25. ¿Olvida con frecuencia el nombre o apellido de
omo pagar una factura,
teléfonos conocidos? personas conocidas?
invitación, etc.
3 0 1 2 3 0 1 2
x
x x x
x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
el nombre o apellido de 27. ¿Tiene dificultad para encontrar objetos
26. ¿Se ha perdido en lugares familiares?
nocidas? colocados en los lugares habituales?
3 0 1 2 3 0 1 2
x x x
x x
x x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
ra encontrar objetos 28. ¿Le ha sucedido que olvide cosas como apagar la 29. ¿Repite varias veces lo mismo, porque olvida
gares habituales? estufa, cerrar con llave? haberlo dicho?
3 0 1 2 3 0 1 2
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
o mismo, porque olvida 30. ¿Tiene dificultad para encontrar nombres de
31. ¿Tiene dificultad para aprender cosas nuevas?
icho? personas o lugares?
3 0 1 2 3 0 1 2
x x
x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
aprender cosas nuevas? 32. ¿Necesita anotar todo? 33. ¿Se le pierden las cosas?
3 0 1 2 3 0 1 2
x x
x x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
34. ¿Olvida inmediatamente lo que le acaban de
en las cosas?
decir?
3 0 1 2 3
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x
¿Está Usted básicamente ¿Ha disminuido o ¿Siente Usted que su vida ¿Se siente Usted aburrido
No de abandonado muchos de
satisfecho con su vida? sus intereses y está vacía? frecuentemente?
Registro
actividades previas?
Si No Si No Si No Si
1x x x
2x x x
3x x x
4x x x
5x x x
6x x x
7x x x
8x x x
9x x x
10 x x x
11 x x x
12 x x x
13 x x x x
14 x x x
15 x x x x
16 x x x x
17 x x x
18 x x x
19 x x x x
20 x x x
21 x x x x
22 x x x
23 x x x x
24 x x x x
25 x x x
26 x x x
27 x x x
28 x x x
29 x x x
30 x x x x
31 x x x
32 x x x
33 x x x
34 x x x x
35 x x x
36 x x x
37 x x
38 x x x
39 x x x
40 x x x x
41 x x x x
42 x x x x
43 x x x
44 x x x
45 x x x x
46 x x x
47 x x x x
48 x x x
49 x x x
50 x x x
51 x x x
52
53 x x x x
54 x x x x
55 x x x x
56 x x x
57 x x x
58 x x x
59 x x x
60 x x x
61 x x x
62 x x x
63 x x x
64 x x x
65 x x x
66 x x x
67 x x x
68 x x x
69 x x x
70 x x x
71 x x x
72 x x x
73 x x x
74 x x x x
75 x x x
76 x x x
77 x x x x
78 x x x
79 x x x
80 x x x
81 x x x
82 x x x x
83 x x x x
84 x x x
85 x x x
86 x x x
87 x x x
88 x x x
89 x x x
90 x x x
91 x x x
92 x x x
93 x x x
94 x x x
95 x x x
96 x x x
97 x x x
98 x x x
99 x x x
100 x x x
101 x x x
102 x x x
103 x x x
104 x x x x
105 x x x
106 x x x
107 x x x x
108 x x x x
109 x x x
110 x x x
111 x x x
112 x x x
113 x x x
114 x x x
115 x x x
116 x x x
117 x x x x
118 x x x
119 x x x
120 x x x
121 x x x x
122 x x x
123 x x x
124 x x x
125 x x x
126 x x x
127 x x x
128 x x x x
129 x x x
130 x x x
131 x x x
132 x x x x
133 x x x
134 x x x
135 x x x
136 x x x
137 x x x
138 x x x
139 x x x x
140 x x x
141 x x x
142
143 x x x
144 x x x
145 x x x
146 x x x
147 x x x x
148 x x x x
149 x x x x
150 x x x
¿La mayoría del tiempo ¿Está preocupado o teme ¿Se siente con frecuencia
Se siente Usted aburrido ¿Se siente feliz la mayor
está Usted de buen que algo malo le pueda desamparado que no vale
frecuentemente? parte del tiempo?
ánimo? pasar? nada o desvalido?
No Si No Si No Si No Si
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
¿Siente que tiene más
Se siente con frecuencia ¿Prefiere quedarse en ¿Se siente inútil o
problemas con su ¿Cree Usted que es
esamparado que no vale casa en vez de salir a despreciable como está
memoria que otras maravilloso estar vivo?
nada o desvalido? hacer cosas nuevas? Usted actualmente?
personas de su edad?
No Si No Si No Si No Si
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
¿Se siente inútil o ¿Cree Usted que las otras
¿Se siente Usted lleno de ¿Se siente sin esperanza
despreciable como está personas están, en
energía? ante su condición actual?
Usted actualmente? general, mejor que Ud.?
No Si No Si No Si No
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
Sentí los latidos de mi corazón a pesar de no haber hecho
No de Se me hizo difícil respirar
ningún esfuerzo físico
Registro
1 2 3 4 1 2 3
1x x
2 x x
3 x x
4 x x
5 x x
6 x x
7 x x
8 x x
9 x x
10 x x
11 x
12 x x
13 x x
14 x x
15 x x
16 x x
17 x x
18 x x
19 x x
20 x x
21 x x
22 x x
23 x x
24 x x
25 x x
26 x x
27 x x
28 x x
29 x x
30 x x
31 x x
32 x x
33 x x
34 x x
35 x
36 x x
37 x x
38 x x
39 x x
40 x x
41 x x
42 x x
43 x x
44 x x
45 x x
46 x x
47 x x
48 x x
49 x x
50 x x
51 x x
52
53 x x
54 x x
55 x x
56 x x
57 x x
58 x x
59 x x
60 x x
61 x x
62 x x
63 x x
64 x x
65 x x
66 x x
67 x x
68 x x
69 x x
70 x x
71 x x
72 x x
73 x x
74 x x
75 x x
76 x x
77 x
78 x x
79 x x
80 x x
81 x x
82 x x
83 x
84 x x
85 x x
86 x x
87 x
88 x x
89 x x
90 x x
91 x x
92 x x
93 x x
94 x x
95 x
96 x x
97 x x
98 x x
99 x x
100 x x
101 x x
102 x x
103 x x
104 x
105 x x
106 x x
107 x x
108 x x
109 x x
110 x x
111 x x
112 x x
113 x x
114 x x
115 x x
116 x x
117 x x
118 x x
119 x x
120 x x
121 x
122 x x
123 x x
124 x x
125 x x
126 x x
127 x x
128 x
129 x x
130 x x
131 x x
132
133 x x
134 x x
135 x x
136 x x
137 x x
138 x x
139 x x
140 x x
141 x x
142
143 x x
144 x x
145 x x
146 x x
147 x x
148 x x
149 x
150 x x
cil respirar Sentí que mis manos temblaban Sentí que estaba al punto de pánico
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
Estaba preocupado por situaciones en las cuales podía
punto de pánico Tuve miedo sin razón
tener pánico o en las que podía hacer el ridículo
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
ciones en las cuales podía
Me di cuenta que tenía la boca seca Sentí que la vida no tenía ningún sentido
podía hacer el ridículo
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x
nía ningún sentido He sentido que no había nada que me ilusionara No podía tener ningún sentimiento positivo
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
entimiento positivo No me pude entusiasmar por nada Sentí que valía muy poco como persona
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x
oco como persona Me sentí triste y deprimido Se me hizo difícil tomar la iniciativa para hacer las cosas
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
ciativa para hacer las cosas He tendido a sentirme enfadado con facilidad Sentí que mis manos temblaban
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x
x
x
x x
x x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
nos temblaban Me he sentido inquieto Me ha costado mucho descargar la tensión
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x x
x x x
x x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
He sentido que estaba gastando una gran cantidad de
descargar la tensión Se me hizo difícil relajarme
energía
4 1 2 3 4 1 2 3
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
ndo una gran cantidad de No toleré nada que no me permitiera continuar con lo que
ía estaba haciendo
4 1 2 3 4
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
1. Capacidad para usar el telé
No de Registro
Utiliza el teléfono por iniciativa
propia 1
1
2
3
4 x
5
6
7 x
8 x
9 x
10
11
12 x
13
14 x
15 x
16 x
17 x
18 x
19
20 x
21
22 x
23 x
24
25 x
26 x
27 x
28
29
30
31 x
32
33 x
34
35 x
36 x
37
38
39 x
40
41 x
42
43
44
45
46 x
47
48
49 x
50
51 x
52
53 x
54 x
55 x
56
57
58
59 x
60 x
61 x
62 x
63
64 x
65 x
66 x
67 x
68 x
69
70 x
71 x
72
73
74 x
75 x
76 x
77
78 x
79 x
80 x
81 x
82 x
83
84
85 x
86
87
88
89 x
90 x
91
92 x
93
94
95 x
96
97
98 x
99 x
100 x
101 x
102 x
103
104 x
105
106
107 x
108
109
110
111
112
113
114 x
115
116 x
117 x
118 x
119
120
121 x
122 x
123
124
125 x
126 x
127 x
128 x
129 x
130
131 x
132 x
133 x
134
135
136
137 x
138 x
139 x
140 x
141 x
142 x
143 x
144 x
145 x
146
147 x
148
149 x
150 x
1. Capacidad para usar el teléfono
Es capaz de marcar algunos números Es capaz de contestar al teléfono,

familiares 1 pero no marcar 1_
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
2. Hacer compras
Realiza todas las compras necesarias

No utiliza el teléfono 0
independientemente1
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
2. Hacer compras
Realiza independientemente Necesita ir acompañado para

pequeñas compras0 cualquier compra 0
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
3. Preparación de la comi
Organiza, prepara y sirve por si solo

Totalmente incapaz de comprar 0
las comidas adecuadamente 1
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
3. Preparación de la comida
Prepara adecuadamente las comidas Prepara, calienta y sirve las comidas,

si se le proporcionan los alimentos 0 pero no sigue una dieta adecuada 0
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
4. C
Necesita que le preparen y sirvan las Mantiene la casa solo o con ayuda
comidas 0 ocasional (trabajos pesados) 1
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
4. Cuidado de la casa
Realiza tareas ligeras, pero no puede

Realiza tareas ligeras, como lavar los
mantener un adecuado nivel de
platos o hacer las camas 1
limpieza 1
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
asa
Necesita ayuda en todas las labores No participa en ninguna labor de la

de la casa 1 casa 0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
5. Lavado de la ropa
Lava por si solo toda la ropa 1 Lava por si solo pequeñas prendas 1
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
pa 6. Uso d
Todo el lavado de la ropa debe ser Viaja solo en transporte público o

realizado por otro 0 conduce su propio coche 1
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
6. Uso de medios de transporte
Viaja solo en transporte público

Es capaz de coger un taxi, pero no
cuando va acompañado de otra
usa otro medio de transporte 1
persona 1
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
ansporte
Utiliza el taxi o el automóvil solo con

No viaja 0
la ayuda de otros 0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
7. Responsabilidad respecto a su medicación
Es capaz de tomar su medicación a la Toma su medicación si la dosis es

dosis y hora adecuadas 1 preparada previamente 0
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
su medicación 8. Manejo de sus asuntos económicos
No es capaz de administrarse su Se encarga de sus asuntos

medicación 0 económicos por si solo 1
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
8. Manejo de sus asuntos económicos
Realiza las compras cada día, pero

necesita ayuda en las grandes Incapaz de manejar dinero 0
compras 1
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Practicar Jardinería
No de Registro
En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 añ
Mucho Poco Ninguno Mucho Poco Ninguno Mucho
1 x
2 x
3x x
4x x
5x
6x
7x
8x x
9x x
10 x x
11 x x
12
13 x x
14 x x
15 x x
16 x x x
17
18 x x
19 x x x
20 x x
21 x x x
22 x x
23 x x
24 x x
25 x x x
26 x x x
27 x x
28 x x
29 x x
30 x x
31 x x
32 x x x
33 x x x
34 x x
35 x x x
36 x x
37 x x x
38 x x
39 x x
40
41 x x
42 x x
43 x x x
44 x x
45 x x
46 x x
47 x x
48 x x
49 x x
50 x x x
51 x x
52 x x x
53 x x
54 x x x
55 x x
56 x x
57 x x
58 x x
59 x x
60 x x
61 x x x
62 x x
63 x x
64 x x
65 x x
66 x x
67 x x
68 x x x
69 x x
70 x x
71 x x x
72 x x
73 x x
74 x x x
75
76 x x
77 x x
78 x x x
79 x x
80 x x x
81 x x
82 x x x
83 x x
84 x x
85 x x x
86 x x
87 x x x
88 x x
89 x x
90 x x x
91 x x x
92 x x
93 x x
94 x x
95 x x
96 x x x
97 x x
98 x x
99 x x x
100 x x
101 x x
102 x x x
103 x x
104 x x
105 x x
106 x x
107 x x
108 x x x
109 x x
110 x x x
111 x x
112 x x
113 x x
114 x x
115 x x
116 x x
117 x x
118 x x x
119 x x
120 x x
121
122 x x
123 x x
124 x x
125 x x x
126 x x
127 x x x
128 x x x
129 x x
130 x x x
131 x x
132
133 x x x
134 x x
135 x x x
136 x x x
137 x x x
138 x x x
139 x x
140 x x
141 x x
142
143 x x x
144 x x
145 x x
146 x x
147 x x x
148 x x
149 x x
150 x x
Coser Jugar Naipes
En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

Poco Ninguno Mucho Poco Ninguno Mucho Poco Ninguno
x
x x
x
x
x x x
x x x
x x x
x
x
x
x
x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
Jugar Naipes Hablar/Leer Idiomas Extranjeros
En el último año En los últimos 10 años En el último año

Mucho Poco Ninguno Mucho Poco Ninguno Mucho Poco
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
s Participar en Actividades Religiosas E
el último año En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años
Ninguno Mucho Poco Ninguno Mucho Poco Ninguno Mucho
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x
x x x
x x x x
x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
Escuchar Radio Caminar

x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Caminar Reparar cosas

x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x
x
x
x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
Escribir
x
x x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x x
x x
x x
x x x x
x x
x x
x x x x
x x x
x x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x x
x x x
x x
x x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
Bailar Practicar deporte

x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
Practicar deporte Jugar/Ver Fútbol

x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
Escuchar Música Arm
x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x
x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
Armar rompecabezas Celebrar días Festivos

x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
Celebrar días Festivos Ver Películas

x
x x
x
x x
x x x
x x
x x x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
Escuchar Música Asistir a
x x
x x x x
x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x x
x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x
x x x
x x
x x x
x x x x
x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
Asistir a Charlas/Conferencias Nadar

x
x x
x
x x
x x
x x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
Nadar Ir de Visita

x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x
x
x x x
x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
Arreglar Ropa Juga
x x x
x x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x x
x x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
Jugar Damas/Ajedrez Hacer Asado

x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
Hacer Asado Leer

x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x
x x x
x x x
x x
x x x
x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
Viajar
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x x
x x x
x x
x x
x x
x x x x
x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x x
x x
x x
x x x
x x x x
x x x
x x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x x
x x
Ir a fiestas Practicar artes marciales

x x x
x x
x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x
x
x
x x x
x x x
x x
x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
Practicar artes marciales Limpiar la casa

x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x
x x x
x x
x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
JugarconJuegos Armables
el último año En los últimos 10 años En el último año

Ninguno Mucho Poco Ninguno Mucho Poco Ninguno
x x x
x x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x
x x
x x
x x
No de Alguien con quien pueda contar cuando necesita hablar Alguien que le aconseje cuando tenga
Registro
Mayoría de
Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces
veces
1 x x
2 x x
3 x
4 x
5 x x
6x x
7 x x
8 x
9 x
10 x
11 x
12 x
13 x
14 x
15 x
16 x
17 x
18 x
19 x
20 x
21 x
22 x
23 x x
24 x
25 x x
26 x x
27 x
28 x
29 x
30 x x
31 x x
32 x
33 x x
34 x x
35 x
36 x x
37 x
38 x
39 x x
40 x
41 x x
42 x
43 x
44 x x
45 x x
46 x x
47 x x
48 x x
49 x x
50 x x
51 x x
52 x
53 x
54 x x
55 x
56 x x
57 x x
58 x
59 x
60 x x
61 x x
62 x
63 x
64 x
65 x
66 x x
67 x
68 x
69 x
70 x x
71 x
72 x x
73 x x
74 x x
75 x
76 x
77 x x
78 x
79 x
80 x x
81 x x
82 x x
83 x x
84 x x
85 x
86 x x
87 x x
88 x
89 x x
90 x x
91 x x
92 x x
93 x
94 x x
95 x x
96 x x
97 x
98 x
99 x x
100 x
101 x
102 x x
103 x x
104 x
105 x x
106 x x
107 x x
108 x
109 x x
110 x x
111 x x
112 x x
113 x x
114 x x
115 x
116 x x
117 x
118 x x
119 x x
120 x
121 x
122 x x
123 x x
124 x x
125 x x
126 x x
127 x x
128 x
129 x x
130 x
131 x
132 x x
133 x
134 x x
135 x
136 x x
137 x x
138 x x
139 x
140 x x
141 x x
142 x x
143 x x
144 x
145 x x
146 x x
147 x x
148 x x
149 x
150 x x
n que le aconseje cuando tenga problemas Alguien que le informe y le ayude a entender una situación
Mayoría de Mayoría de
Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre
veces veces
x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
Dimensión emocional/informacional
Alguien en quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus
Alguien cuyo consejo realmente desee
preocupaciones
Mayoría de
Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces
veces
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Alguien con quien compartir sus temores y problemas más
onsejo realmente desee Alguien que le aconseje cómo re
íntimos
Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca
veces veces
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales Alguien que comprenda sus problemas
Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces
veces veces
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
problemas Alguien que le ayude cuando tenga que estar en la cama Alguien que le lleve al médico cuando
Mayoría de
Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces
veces
x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
Dimensión instrumental
n que le lleve al médico cuando lo necesita Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo
veces veces
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo Alguien con quién pasar un buen rato
Mayoría de
Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces
veces
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
Dimensión Interacción social positiva
Alguien con quien hacer cosas
uién pasar un buen rato Alguien con quien pueda relajarse
probl
Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca
veces veces
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x
ón social positiva
Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus
Alguien con quién divertirse
problemas
Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces
veces veces
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
Dimensión Apoyo afectivo
ertirse Alguien que le muestre amor y afecto Alguien que le abrace
Mayoría de
Siempre Nunca Pocas veces Algunas veces Siempre Nunca Pocas veces
veces
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x
x x
x
x x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
Dimensión Apoyo afectivo
Alguien que le abrace Alguien a quién amar y hacerle sentirse querido
veces veces
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x x
x
x x
x x
x
x
x
x
x
x
x x
x
x
x x
x
x
x
x
x x
x x
x x
x
x
x x
x x
x
x x
x x
x x

Registro de personas

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Registro de personas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

No de

Registro NOMBRE CEDULA

1 Segundo Daniel Tarapues 5238382

DIRECCION DE RECIDENCIA TELEFONO DE

Septiembre 1990 Nazate Cuetial 3235997817

octubre 1934 Boyera 3136349013

NO (0) Cotizante 1 Beneficiario 2 Subsidiado 3 SISBEN 4

.¿Cuál es su estado civil?

¿Qué estudios realizó usted?

Solo aprendió a leer y Secundaria

¿Cuántas personas En la misma

¿Cuál fue la ocupación que tuvo por

Sin Menos de 1 Entre 1 y 3

3 o más SI (1) NO (2)

No sabe/ no No sabe/ no No sabe/ no

dades del corazón Osteoporosis Insuficiencia venosa Infección Urinaria

No sabe/ no No sabe/ no No sabe/ no

Infección Urinaria Cataratas Neumonía

No sabe/ no No sabe/ no No sabe/ no

No sabe/ no No sabe/ no No sabe/ no

No sabe/ no No sabe/ no 2.Ocasional

3. Con 4.Continua 2.Ocasional 3. Con 4.Continua 2.Ocasional

3. Con 4.Continua 2.Ocasional 3. Con 4.Continua 2.Ocasional

3. Con 4.Continua 2.Ocasional 3. Con 4.Continua 2.Ocasional

3. Con 4.Continua 2.Ocasional 3. Con 4.Continua Si (1) No (2)

Neumococo Mes/año 2. Hepatitis Mes/año 3. Tétanos

3. Tétanos Mes/año 4. Influenza Mes/año 5. COVID 19

Le han practicado alguna cirugía? Presente Pasado

No de ¿Qué día de la semana es

0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto

¿Cómo se llama nuestro ¿Cómo se llama nuestro Puntaje

1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 0.Incorrecto 1. Correcto 1 2 3

Es capaz de marcar algunos números Es capaz de contestar al teléfono,

Realiza todas las compras necesarias

Realiza independientemente Necesita ir acompañado para

Organiza, prepara y sirve por si solo

Prepara adecuadamente las comidas Prepara, calienta y sirve las comidas,

Realiza tareas ligeras, pero no puede

Necesita ayuda en todas las labores No participa en ninguna labor de la

Todo el lavado de la ropa debe ser Viaja solo en transporte público o

Viaja solo en transporte público

Utiliza el taxi o el automóvil solo con

Es capaz de tomar su medicación a la Toma su medicación si la dosis es

No es capaz de administrarse su Se encarga de sus asuntos

Realiza las compras cada día, pero

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

En los últimos 10 años En el último año En los últimos 10 años

En el último año En los últimos 10 años En el último año

el último año En los últimos 10 años En el último año

ertirse Alguien que le muestre amor y afecto Alguien que le abrace

Alguien que le abrace Alguien a quién amar y hacerle sentirse querido

También podría gustarte