CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA PARA

DESCARTE DE ANEMIA

Yo,____________________________________________________ identificado/a con

DNI _________________; Padre, Madre y/o representante legal, declaro haber sido

informado respecto al tamizaje de descarte de anemia, por lo que consciente de mis

derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa vigente; SI ( ) No ( )

doy mi consentimiento para que el personal de salud realice este procedimiento

(punción en dedo para toma de muestra de sangre capilar) a mi menor hijo (a), cuyo

nombre es _____________________________________________________,

identificado con DNI___________________.

Trujillo,______________ de ______________ del 2022

________________________________________________
Firma o huella Padre, Madre y/o representante legal
Del menor de edad a Tamizar