APELLIDOS Y NOMBRES :Tello Santiago Cristiano.

DIAGNOSTICO : Maloclusion clase I Esqueletal.

Dra. RESPONSABLE : Norma Patricia Mejico Isla.

FORMA DE PAGO : C.INICIAL: 200 nuevos soles N.CUOTAS: 24 meses a 34meses .

CADA CUOTA DE S/.100 NUEVOS SOLES

FECHA DE INICIO :_______/________/_________

CRONOGRAMA DE PAGOS
FECHA DE PAGO FECHA DE CANCELACION CUOTA SOLES FIRMA DEL PACIENTE
CUOTA INICIAL 200
1ra CUOTA
2da CUOTA
3ra CUOTA
4ta CUOTA
5ta CUOTA
6ta CUOTA
7ma CUOTA
8va CUOTA
9na CUOTA
10ma CUOTA
11ra CUOTA
12eVa CUOTA
13 CUOTA
14 CUOTA
15 CUOTA
16 CUOTA
17 CUOTA
18 CUOTA
19 CUOTA
20 CUOTA
21 CUOTA
22 CUOTA
23 CUOTA
24 CUOTA
Paciente Tello Santiago cristiano de 15 años se le realizaron toma de modelos de estudio,
radiografía panorámica para el tratamiento de ortodoncia.

DIAGNOSTICO

Maloclusion clase I esqueletal .

PLAN DE TRATAMIENTO

1.-Se recomienda la extracción de la pieza 1.4 ,2.4,3.4 y4.4 la cual no esta comprendida en el
contrato.

2.-Se recomienda la cirugía de la pieza 3.8 y 4.8 la cual no esta comprendida en el contrato.

3.-El tratamiento de ortodoncia durara entre 24 meses aproximadamente.

4.-Se harán desgastes en los dientes posterosuperiores para enderezar los dientes
anterosuperiores.

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Dra. Norma Patricia Mejico Isla

COP:26435.

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Paciente: Tello Santiago Cristiano.