ESQUEMA DE INFORME DE PROCESO DE ENFERMERÍA

Introducción

Debe ir en una sola página; aquí se considerará la síntesis del contenido general del PE,
destacar quienes participaron, que problemas fueron los más resaltantes, los cuidados
generales que se brindaron, dificultades, como se superó, logro de objetivos, conclusión final.

Sumario. Considerar páginas

I. VALORACIÓN. La valoración es el primer paso del PE, implica la recogida de información

subjetiva (entrevista) y objetiva (observación, examen físico) y revision de la información en la
historia clínica de la persona.

En esta primera etapa, el estudiante identifica concienzudamente todos los datos objetivos y
subjetivos (signos y síntomas) del caso en estudio que pueden ser biológicos, psicológicos,
sociales, espirituales, que estén alterados y lo organiza según dominios, realiza la validación
con Taxonomía II NANDA y posteriormente redacta la situación de enfermería.

El estudiante se plantea las siguientes preguntas: -¿Que datos están alterados en la salud de la
persona? - ¿Qué datos se consideran subjetivos y objetivos? - ¿Según los datos que dominios
están involucrados en el caso?

1.1. Datos Generales

.Nombre: Iniciales

.Fecha de nacimiento

.Edad Estado Civil

.Religión .Dirección

.Procedencia

Fecha de Ingreso Hora:

.Forma de llegada

.Fuente de Información

.Diagnóstico Médico

1.2.-Valoraciòn según dominios (guía de dominios: colocar en anexos)

1.3.- Situación de Enfermería Redactar considerando los datos significativos obtenidos de las
fuentes de recolección de datos (observación, entrevista, examen físico). El estudiante debe
tener en cuenta para su elaboración las siguientes pautas:

- Descripción de datos generales (iniciales de su nombre y apellido, edad, sexo, estado civil,
grado de instrucción.
-Descripción de los datos obtenidos de la observación y examen físico, también incluye el
control de los signos vitales, peso y talla.

-Descripción de los datos subjetivos referidos por la persona, los mismos que deben ir
entrecomillas.

- Por último redactar los datos relevantes encontrados en el Análisis documental: historia
clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de evolución de enfermería u otro profesional
de la salud, resultados de procedimientos especiales, tratamiento farmacológico recibido etc.)
y datos significativos de otras fuentes de información: personal de salud, familiares

1.4.- Identificación dominio alterado, datos significativos, factor relacionado y validación con la
NANDA

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Es un juicio clínico en relación con una respuesta humana a una afección de salud /proceso
vital, o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia, grupo o comunidad.
(NANDA 2015-2017)

2.1.- Análisis e interpretación de los datos.-

En este segundo momento del PE los datos significativos son confrontados con la literatura
para luego hacer un análisis desde el punto de vista de las variaciones importantes respecto a
lo normal, se busca: que hay de extraño en los datos de esta persona o familia?, en que forma
sus capacidades funcionales, sociales, culturales, emocionales diferente de lo normal?. Una vez
analizados los datos, el estudiante de enfermería identifica los problemas, factores favorables,
los recursos y las capacidades de la persona para afrontar una determinada situación que son
un argumento para un diagnostico provisional real o enfocado al problema, de riesgos, de
promoción de la salud y de síndrome

Es necesario redactar el análisis e interpretación de datos en forma reflexiva y narrativa

Posteriormente se formula el diagnostico mediante el formato PES. P= (Problema) E=

(Etiología) S=(signos y síntomas) Enunciado del diagnóstico de enfermería.
III.-PLANIFICACIÓN
Una vez que los diagnósticos han sido identificados deben jerarquizarse con la finalidad de
identificar las prioridades de cuidados. Deben identificarse los diagnósticos enfermeros de alta
prioridad, con la finalidad de que los cuidados pueden ser dirigidos a la resolución de dichos
problemas, o a la disminución de la gravedad o riesgo de su aparición (en el caso de los
diagnósticos de riesgo)

IV.- EJECUCION

V. EVALUACIÓN

Se evalúa el impacto de los cuidados de enfermería de acuerdo a los cuidados realizados a la

persona tomando en referencia estos parámetros. Ejemplo:
Para la evaluación final de todo el proceso de Enfermería, se debe hacer una revisión general
de cada una de las etapas, las fortalezas y debilidades que se tuvieron, si es necesario
replantear algún cuidado.

1. Etapa de valoración:

2. Etapa de diagnóstico de enfermería

3. Etapa de planificación

4. Etapa de ejecución de los cuidados

5. Etapa de evaluación

BIBLIOGRAFÍA (Enunciar según estilo Vancouver)

ANEXOS:

- Fichas farmacológicas.

- Fotos