ee 6. DEONTOLOGIA Y LEGISLACION MEDICA. CODIGOS DEONTOLOGICOS Y LEGISLACION MEDICA TEORIA GENERAL DE LOS cODIGOS DEONTOLOGICOS | (TAMBIEN LLAMADOS DE ETICA MEDICA). : En las sociedades humanas clasicamente se reconocen dos categorlas laborales distintas: los “oficios", que cumplen actividades laborales en procesos econémicos sometidos al libre mercado; y las “profesiones” que desarrollan su actividad econémica sobre bienes sociales intangibles y que no estan controladas en forma habitual y absoluta por la ley de la oferta y la demanda. La gestién de {as profesionés suele tener caricter monopélico y se controla a sf misma por reglas autoimpuestas que constituyen la “deontologia profesional”. El compromiso piblico de sometimiento a esas normas, 0 manifiesto de lo que se es y de las intenciones y responsabilidades que se tiene, se denomina en latin “professio", de donde deriva la palabra profesional. Las profesiones tienen como ¢aracterstica, en occidente, su compromiso de dedicaci6n a un fin social. Estas son: aquellas que regulan la relacién con los dioses (sacerdotes); las relacionadas con el derecho, que se refieren ala organizacién y equilibrio de la sociedad {jueces, gobernantes y legisladores); y ta medicina. Las normas que regulan las profesiones tienen origen en los mismos profesionales que las ejercen, que proclaman un ideal de dedicacién exclusiva a su actividad a tiempo de definir ‘sus propios objetivos y metas, califican la vida de las personas de acuerdo a los valores de la profesién (quiénes son pecadores y quienes no, qué es Iicito o ilfcito, quiénes estén sanos y quiénes enfermos), y crean rituales en la practica de su actividad entre los que se incluye un metalenguaje diffcil de entender para quienes no estén integrados a la profesién. ; Los elementos que caracterizan a las profesiones hacen que quienes las ejercen desarrollen poder y autoridad sobre aspectos importantes del ser humano: la condenacién o salvacién religiosa; la sancién, neutralidad o premio juridico; la salud, la enfermedad o la muerte, Como consecuencia se sucle obtener reconocimiento social, privilegios, honores, excepciones 0 fips 290 impulsado por (3 CamScannerimpunidades, que constituyen prebendas frente al entorno social. En-el caso de los médicos la demostracién de este hecho son las exenciones tributarias que lograron en los gobiernos de César y Augusto en'la Roma imperial. La defensa de estas distinciones lleva a actitudes de proteccién frente a intrusos y la bisqueda de! monopolio en la actividad especifica. En el caso de la Medicina estas actitudes deberfan entenderse, en la actualidad, ademas como defensa y solidaridad con los posibles beneficiarios, con un cardcter de deber social de resguardo de “Ios otros y de todos” frente al riesgo de dafjo, 0 de acceso no equitativo a la salud -o a la posibilidad de mantenerla- que se entiende como un derecho fundamental del ser humano. Como ya se ha sefialado en las sociedades actuales, democraticas, liberales, solidarias y justas, la enfermedad se debe conceptuar como un proceso que dificulte o impida la adquisicién de capacidades que permitan la transformacién de las condiciones personales, ambientales y sociales en valores positivos, proceso negativo que por lo tanto entorpece la posibilidad de que los seres humanos vivan una existencia digna en la que su libertad de eleccién determine sus acciones. En este modelo sentirse saludable implica la percepcién de bienestar individual y social, de posesién de un trabajo digno y gratificante, de integridad corporal y axiolégica sin miedo a la desintegracién o a fa muerte que permita la construccién de una identidad y valores consecuentes, de reconocimiento por los “otros” y por sf mismos a través de la libertad de eleccién y accién, de identidad y pertenencia a una especie y comunidad con valores definidos, y también de capacidad de comunicacién bidireccional. Asf la constricci6n 0 limitacién de estas percepciones se debe entender como enfermedad. Unenfermo se transforma en paciente cuando recurre a un agente sanitario en busca de ayuda. Si bien el término deriva de “padecimiento”, lo que se suele temer no es el dolor como tal sino aquel que degrada, el que hace perder la dignidad humana, entendiendo ésta como la posesién de la capacidad de eleccién moral, raz6n, lenguaje, sociabilidad, sensibilidad, autocuidado, emociones y conciencia, en seres que reconozcan su propia corporalidad y pertenencia a la especie humana y que sean reconocidos por los otros —y por sf mismos- como integrantes de esa especie. Cuando se pierde la sensacién de sentirse saludable y se presenta el temor a la indignidad 0a la pérdida de la integridad —y aGn a la desintegracién que puede significar la muerte- se tiene que recurrir a quienes tienen el conocimiento, habilidad o intuicién para restablecer esa sensaci6n y alejar ese temor (los que denominamos “agentes sanitarios"). Quienes acuden en busca de ayuda -y la comunidad a la que pertenecen- exigen de estos expertos el sometimiento a un modelo de comportamiento que asegure él respeto y el rescate de |o perdido a través de un compromiso fuerte, piblico y solemne, que asegure el reconocimiento de esos expertos como agentes sanitarios, por sf mismos y por su comunidad, y su respeto a un patrén de conducta determinado para ellos (y generalmente establecida por s{ mismios). Este comportamiento, por los aspectos que enfrenta la profesién como ya se ha sefialado, el temor a la indignidad y a la desintegracién con pérdida de la identidad con la especie y consigo 291 nm impulsado por (3 CamScanner1s sujetos, debe tener una elevada jismo- tondrd a la intimidad de lo: ry a anor us get supera los mecanismos de control calidad moral ¢ implica una gran responsabilidad ética que sup juridicos y penales, que suelen ser suficientes para los “aficios”. Todo grupo profesional reconoce autoridad a un conjunto de normas o principias que tienen por objeto regular la conducta de sus miembros. Estas conductas reconocen a su ver, como motivos, Jo que las pautas justifican hacer o elegir on doterminadas circunstancias. También estos grupos censuran, y an reprimen y castigan, a sus miembros cuyo comportamiento se aleja de las pautas de conducta que han aceptado -y generalmente elaborado- en ta medida que creen que el someterse y cumplir esas normas tiene valor para sf mismos 0 para la sociedad, el gremio el individuo que las acata. Para el caso de los agentes sanitarios el conjunto de normas debe permitir, ademas de asegurar el cumplimiento de sus propios deberes y obligaciones, la resolucién de conflictos cori intereses colectivos 0 individuales y entre quienes constituyen el gremio. Este conjunto de pautas se entiende como “Deontologia Médica”. t El término “Deontologia” se refiere a las reglas, preceptos, normas, pautas, leyes 0 disposiciones establecidos dentro de una comunidad determinada ~y aceptados por sus miembros- que sefialan lo “decente”, deseado 0 deseable- para resolver los conflictos entre sus miembros y con los intereses colectivos Doontologia, de “ta denota" (lo apropiado, lo convenient al caso, jlo convenido?), se refiere entonees a las reglas, preceptos, normas, pautas o leyes establecidas dentro de una comunidad determinada para resolver los conflictos de intereses entre sus miembros y con los intereses colectivos; o mas espectficamente a disposiciones aceptadas por los interesados que sefialan lo “docente” (que se ajustan a un perfil deseado o deseable) en las profesiones y cargos piiblicos. Las normas deben estar de acuerdo con el habito o costumbre, ser conformes a la racionalidad de algiin principio entendido como racional, y coincidir con ta historia y la tradicién. En este Smbito, mas juridico y reglamentario que reflexivo, se plantean normas o.leyes, se crean obligaciones y se imponen, llegado el caso, determinadas sanciones. Lo caracterfstico del nivel de valoracién deontoldgica es que no proyecta su juicio sobre la conducta de los seres humanos como tales sino que su jurisdiccién sélo abarca a los miembros de determinados grupos {y sdlo cuando estén comprometidos a realizarlas). Se puede decir que la Deontologia y los Cédigos Deontolégicos se refieren mds a cuestiones de procedimiento o incluso de disciplina, sin considerar los motivos del agente que los cumple o los deja de cumplir. Esta situaci6n provocaré que haya roces con lo que hemas definido como reflexién ética, conflictos que serdn mayores en sociedades pluralistas basadas en la libertad individual, y por lo tanto democraticas. : La Historia esté llena de ejemplos de lo que puede ocurrir cuando se limita o sustituye la 3 feflexidn ética y el sentimiento moral por la pura obligacién deontoldgica. Entre los mas atroces 3 Y contempordneas, la actitud de los médicos'miembros de la “Liga de Médicos Nacional Socialistas” que segufan las directrices establecidas por el “Consejo de Expertos en Salud —= 292 impulsado por CamScanneriene racial” lemania it ica’ e “higiené racial” de la Al Publica” en cuanto a los proyectos de “ciencia demogréfica” € hig ys ili nazi. 7 | iscan el 10s se estructuran a partir de un niicleo de sora Ln Ye la tiva que deriva de ese ndcleo, pero también la i ie ne ido y la exigencia de fidelidad en un profesional es q nda a la confianza puesta en él, y a lo que se Je exige Los Cédigos Deontol6gic sometimiento a la ética normativa reflexién ética a esa teorla. El senti i Spor tenga un comportamiento que corres J como miembro de la sociedad y de su gremio. La existencia de sociedades y culturas con diferentes valores y cone Coe ver la vida y su prop6sito, la estructura del universo y las normas que lo rigen, eae sociales, culturales, politicos y econémicos), asf coma los cambios histéricos en aa reconocidos por la sociedad, el Estado y los médicos -cambios nacidos del desarrollo le nuevas teorfas sociales, religiosas y politicas-, asf como en las costumbres y creencias, yla evolucién del conocimiento técnico y de sus aplicaciones, deberfan determinan modificaciones en las Teflexiones éticas de la préctica médica asf como en las teorfas éticas originales, y con ello en los cédigos deontolégicos profesionales que serén diferentes en relacién a las comunidades que se comparan y a su momento histérico. Los cédigos deontolégicos deben, entonces, ser ‘sometidos a constantes revisiones y actualizaciones. “Mucho més adelante me habl6 del juramento hipocrético... Era el mas antiguo, dijo, el que impone dignidad a nuestra profesién. Pero no es el mas correcto, Existe otra que 6! preferia y recitaba de cuando en cuando, Me. aseguré queconmueve, que despierta, que dispone a emprender la tarea diaria con fuerza y lucidez.... Pregunté a cual juramento u oracién se referfa... y dijo con solemnidad: Maiménides... Aunque hablbamos de medicina, elfpticamente puso entre nosotros a un judfo. Aunque no se trataba de religién, sino de Ciencia...” E! Dr. Fsco. Maldonado da Silva al referir una conversacién con su padre, también médico, que llevaba el sambenito que imponfa la Inquisicién a los judios conversos], M Aguinis, La gesta del marrano. * fe aan cane una lista de aes que especifican brincipios Y procedimientos Comedies His Ps vi : fae tal les, para la tradicion occidental, en la Edad Tha Pavel Sao ratados eed de bensadores médicos como John Gregory y inaeeie . Ha rgo, con un signi icado| més amplio, se puede considerar al Juramento Como el cédigo deontolégico que mas tiempo ha perdurado para esa tradicién. Los cédigos que se elal (1808) 0 de la Asociac Que serfa reconocido boraron en el siglo XIX, como el de la Asociacion Médica de Boston ién Médica Americana-AMA (1847), tenfan como objetivos definir al 7 Como auténtico profesional médico diferencidndolo de los charlatanes & Impostores, reforzar la autonomfa do la Profesi6n asegurando su control desde si misma, y Tegular las relaciones de los profesionales entre si, moderando los confictos internos. Asi los Cédigos no solo fueron de 6tica, sino también de etiqueta. Saanaay impulsado por CamScannerEsta codificacién se debe entender en el contexto de la lucha por el monopolio de la profesién. En la Europa del s. XVIII la ideologia liberal eximié de monopolio a la profesién (presente por lo menos desde el nacimiento de la medicina cientifica como tal) una vez que las leyes del libre mercado establecian que cualquier persona podfa ofrecer sus servicios curativos, y que cualquier ciudadano podria elegir por quien querfa ser tratado, bajo su propia responsabilidad. El argumento para contrarrestar esta teorla se bas6 en que, siendo la salud un bien intangible demasiado valioso, y los conocimientos médicos demasiado abstrusos para ser juzgados por profanos, era necesario que la profesién médica se encuentre fuera del control de la oferta y demanda y se regule por sf misma, Se necesitaba asi un conjunto de normas éticas explicitas — un “cédigo deontolégico”- que garantizara el bienestar de la sociedad yjustificara los privilegios obtenidos a través del control monopélico de la profesién. Enel siglo pasado aparecieron nuevos conflictos en la profesién médica, muchos de los cuales no pueden resolverse con los cédigos estructurados por los mismos profesionales bajo los preceptos sefialados previamente. En términos generales los cédigos deontoldgicos presentan las siguientes limitaciones {elaboradas a partir de los comentarios de Sanchez-Gonzélez): © falta de participacién de la sociedad civil (legos y profanos) en su elaboracién (son solamente estructurados por los profesionales médicos), © lamayoria se refieren solo colateralmente a los problemas sociales, no suelen referirse en forma muy amplia o conclusiva a los derechos de los pacientes, © son demasiado amplios e inespecificos al referirse a los procesos de funcionamiento de la profesion, © fa mayorfa de ellos no contemplan teorfas del pensamiento actuales como la autonomfa, la justicia, la solidaridad, la experimentacin biomédica, la critica al paternalismo médico, y por lo tanto son incompletos, © nosefialan su fundamentaci6n ética y su autoridad se deriva de tradiciones y creencias propias de los médicos de la época en la que se elaboraron, y por ello no siempre corresponden a teorfas sociales actuales, © — suelen ser poco titiles en la resolucién yandlisis de conflictos éticos clinicos concretos, ¥ no presentan procedimientos para la toma de decisiones, © se ha demostrado que resultan poco eficaces para la autorregulaci6n, control y correccién de conductas irregulares, son demasiado vagos e imprecisos en temas relacionados con la relacién clinica real: veracidad, confidencialidad, fidelidad. impulsado por (3 CamScannerLos cédigas deontoldgicos médicos tienen, en forma general, algunas limitaciones: no sefialan su fundamentacién ética ni se relacionan con teorias del pensamiento médico actual; no se refieren a los derechos de los pacientes, a temas de veracidad, confidencialidad o fidelidad, ni a problemas sociales; y son poco dtiles en la resoluci6n de conflictos éticos concretos y en el control y correcci6n de conductas irregulares Frente a estas limitaciones han aparecido nuevos cddigos éticos desde la sociedad no médica que impulsan principios y valores diferentes a los médicos, como las declaraciones de los derechos de los pacientes, y algunos intentos de elaborar cddigos internacionales de ética médica, por ejemplo el de la Asociacién Médica Mundial (AMM). EL JURAMENTO HIPOCRATICO. El “Juramento Hipocratico” ha sido el documento de mayor tiempo de vigencia y hasta hace ‘poco tiempo el paradigma inmodificable de la ética médica en la medicina occidental. Atribuido tradicionalmente a Hipécrates no existe en la actualidad certeza sobre este hecho, siendo comén la sugerencia de su estructuracién por miembros de las sectas pitagéricas del siglo WV aC. 0 agrupaciones de seguidores de las teorias filos6ficas de Pitdgoras, que establecfan normas basadas en un modelo de vida sencilla -con moderacién en la comida, simplicidad en el vestiday en las posesiones-, a inmortalidad y la transmigraci6n de las almas, y el cumplimiento de reglas reguladas por el silencio, la fraternidad y la pertenencia a sociedades cerradas a las que se accedfa, luego de un compromiso adquirido a través de un juramento sagrado y secreto, tras un periodo de aprendizaje e iniciacion. A pesar de la antigiedad atribuida al texto que consta en el Corpus Hippocraticum, aparentemente -y salvo quizds en las ceremonias inicidticas en la Grecia antigua- no se adopt6 como declaracién de fidelidad profesional en escuela médica alguna sino hasta:1508, en la Universidad de Wittenberg, Alemania, y hasta 1804 no era parte del rito de inicio del ejercicio médico, cuando se incorpora al mismo en Montpellier, Francia. El Juramento obtuvo-gran aceptacién y difusién (come tal o modificado) en éreas con desarrollo importantes de teligiones monatefstas: cristianismo, judafsmo e islamismo. Estructuralmente se pueden identificar en el Juramento: © elementos que definen la forma de un juramento, ante los dioses; normas de comportamiento de los médicos entre s{ con un modelo de relaci6n familiar (filial con el maestro, fratemal con los colegas) y una forma de ensefianza reservada y atin mistérica; ; pautas para las relaciones con los pacientes: compromiso terapéutico de régimen de vida y farmacol6gico, con prohibicién de la practica del aborto, la eutanasia y la ‘cirugia (que se consideraba impura); prdctica en la visita domiciliaria; abstencidn del 295 se! impulsado por (3 CamScanner