@ NUREEEREY-FICHA 1 - DE HABILIDADES Y CAPACIDADES DEL Cert PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD Fecha de evaluaeiin Unidad Zonal N* de Convenia (26, 72122) ( CazAnneen } (Bé-co2ze-ar-sJ LL DATOS GENERALES 1.1. Nombre yapldor dl partipante NICE del parame 2l>[slalelelels } Jose dwo Cusns Sawewez U.FACTORES / NIVELES (manque con ASPA[x)ELNIVELNOICADO) Desplazamiento (Anex02) Leesiechcreirebas abuh apaciod pre caminar,mavetse /adesplan'se wlzando oo alsin Yo ie euipamant, Copasid pra mantle eon ambas manos toh dette ae) 2) ety esd pms os) See RAMAN [pm naaae mae Oe ee CO Om Easwcnmaas {Cl Ua tn omer epee an [ocr st pao neces [Dower coordtnacin y precise mauat (7) a4 coordmacin y precsin mana Le aaa pata een araee Usa solo une mane (Lmialones de un LY oeaeen meee ene: Oeste oO © memes ner Di ttnrssenerse memos secs cis epactid pre resizaresfverss fess yolevantar pese-carga manpulciin obeyed pc etre ene) (2) tytn pcs omc) con ee ioe) ‘Co setece pa rernraer os ets "on nea ove parlor Rea) Resor regu ulando porate rcrmgegeniare | anata paral tres eo) esas se misma sins ts ‘one staan paral taza (Regul cara araae ose [hopes nts Stes ecabbiabeline sates tare La cos bceriereaneryrere Citation arar sitios temamataias/nenr [_]intmeeriemmcereniene (seem seme Sepuridad dental de Risgos (Anew 6) Se ee anacida de tng y esconder a las sealer de acvertenci, Conducts otrpersonates, el opi inivduo relacionadas ln tares phoalossl baci tny geet eho ttt arte tes oes) stn tad pata te ee) 2) EC ee ny Nornconass econ: Woe bei a, eee aor octane doe satlanon FP elmplemerss deseo ee earn lacerations Fe eto ecuador ob No ror de se tec etre pers CotiicWeretacieevetanerorce ‘envsens mau sects) (Clennam ce ieee Norge a eens ene eat Ceo vais ‘RAB ORTAOTE: * cuiminaa In aptcai de eh, rau debe ryan ol numa. de Feb 2 “ajste-Tare Partlpant con Dicapacdad” ‘Parte epleacon dea EA -DE HABOADES¥ CAPACDADES DEL PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAB se debe revsr los anevos alunos eno Gui parla portpain fect de partlpantes con dacepecded, gots.|, AIUSTE TAREA-PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD. 114. Nivel factor argue con “el nie dl fir aberdeen lo icine are) me ete | B Salonen B $3. fuera Fs funcional f 4. comunlestae 5. Relaciones personales csepritadenttcctin dene Qqoo0000 ooo0000 1.3, otras tareas propuestas por el equipo ténleo de la obra o Activ dad de Intervencin mediate es 1 Hew oe va Wane aca desbrece » Linprere~ Le. Comal 1.5. entific de leszos y/o ones de peligro Cou Lele Boner Le peligro 1 2 3 ‘ 5 FICHA 2 - AJUSTE TAREA-PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD = oi 11.2, Tareas propuestas (Moroue con Jos arose ol portant puede ‘ealuarsogan inte! sel feta obser) Laetrespropuetn even cmp ee ‘ates ropuestasenla obra stem snus den cm O rears O ara (D) anenéco (times tnt de acnsorion miner, Fora Fatuncona Sera aetacie Sago, Coma {Stns Sse) Dene manual Derainto estan mara Fa Fk ecto vam mana Despuaerts Dasa ara Despaamlnt, Series Stemntnse Nn om [Cy sande nse nt Dass Comat 1.4, ResvlelonesIdenifeadas en la evalua [Tacs que elzaticworte no poate recor) imal dad stakes ba. fines "Nota: ae trent de gripot vulnerable mujeres en gestcin, adultos mayors 9 con algn ica de defiencio limite) en aha 2 soles esta en leeumerales 13, 14, 15.yeacci Ik semismo, ena feha, nase eves los actoresyveles(seccon I) 1, DATOS DEL EVALUABOR = an npoiesypoletio(latpainl! pf 2.2, MYC dal vaundor AL Salve!” LDaae— ) GETS) 2.3, Evluador ara con 2980 acs ue creizonds) [a tamer de Prints igs ins CR) -reisonate Tene /napecar Tako Resdete/ Superson 2.4. Cargo del evaluador (enor ene caso de marcar 6) Fire yet) (-) Dene conta con sell, solo fener Tita [IZEZ S| (ec Representante OREDIS / OMAPED / Profesional de Salud CT oregy fucose. FICHA 1 - DE HABILIDADES Y CAPACIDADES DEL a PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD Unidad Zonal Fecha de evaluacién Sonmst N° de Convenio (26 | ye [22 ) Coyamar co ] (ee-ce26-4/1-23) |. DATOS GENERALES 4L1. Nombeas yapelos del participant NI/CE del part Wane Feveze Delbade Eucvare- Ea) } (Jelel-[7le|7 LFACTORES / NIVELES (ance com ASPA XE IVE. NDICADO) estes Mani Ano) Cp pa manpuarcon ams meres Notry aid prt tren (eno) (_] ‘reve Sted lnm par aoe op] islet yen eters ‘condita oes) ‘Drerssesaresr ne capac ona ean yewe>{[—) ict pc mange yar peso arroeseoponnsicarstioe Closttcmensinyarciin rans! (Caercmtracsnyercsin rn ces Ceecmmarce is ura mars atures dean serbospere (Cemtacones ce mama spares) se Funconal (Ane 3) Capaciad para real stuns cos yo levantar peso-crga manipula ot a pon were rs) C] ‘edna Canasta pte a) cord ist es moo arcs dame sperares ae) tee desta y pos cara watson’ lsormerow be Cee ner Toe sa par tet | erate apres Relaciones interpersnale (Anexo 5) Concuctsintereronaies sel prop indidueyrlaionadac ala trea Note stad ata un) ‘mean ne eee) con dpa Lente teetamegeticn {pease acm Do tepicteeta en ms cnaccr tepctsntasvesentnens | )nemomdee ime see: {OC reaisinaueis aires enveratnar Dicesnmnaeoe Oren Depart neo 2 esti pleats ge We epee ates etn ce capac. aay td tsee)] Tiedtctdinn wo nena conan po i Gas (eevee rear a enre Ls ae male pea dsp | tom cor aces Bs len Cotaarenmrie vrs [Lom ster conter Comuniatves (nex 4) Copacidaes autiniasy de comarension y presién verbal oid pr ae Le) ‘ee ditetad lve parts tres Regula) Conaad palates Be) Fequereel poy uns trce Repo a regula peer reverse i ests von ty omrempera eri Cotrecszpeestemnaer ase [fiero nna foma pe Lites etenen sn mpd nts se ater Dp eerins rte eer nar Seguridad eIdensfeaion de Riesgos(Anexo 6) Capacidad de sistngury responder esses de edverenc, ‘blgstoledad y de protecelénpersanal na toy act pra te (uee) en ead priate ll racooet a eta to. ‘Tene ited Ive pra tare eu) Corte spmesensmcry Dio ete ease elroy: Coemicsrertncincicponenorce. {Jinan tts Sensor in Servos pee nt] ciogoneeas angus TAPORTANTE: colina ‘= Paras plicain de a FICHA3-D& HABIUDADESCAPACIOAES DEL PARTICIPANT CON OISCAPACIOAD ee debe _portizoclon feta de partlpante con capacaed gets cain Fa ost dab epsrar anal numeral alc 2 “ajse-Tare Parttpante con Oscapacnd” erie sexes ajuntosanla Ge pelo(ESS FICHA 2 - AJUSTE TAREA-PARTICIPANTE Sem CON DISCAPACIDAD |. AUSTE TAREA-PARTICPANTE CON DISCAPACIOAD 4.4, Mol ecards el selec sede enngeacénse 42, Tem propa, Matson hr ew race nt ‘otars) ‘sole sgun one efoto aa Seen abet a 1. beset manual O @ Uo OC teareo ei enc lan cr tier ba Oe O reewe inp Spe 3: Fra FscarFuncional Cl aan Deena ere ahead nie Bec ene lansioesdiegiats pine? OTe Wir Insel Soc eee Gohan Ci eo oe (fiat cena eee 1.3, Owas tareas propuestas poral equipo ténico dala obra o Activ 1.6 Restelonesidemticodas en lo evalucién Tova: qu lartconte eater) od ceinerenn madi ope zt i rferhi-— Ayubajes cour . feolis— Ligfedre de Dareeahlel OE furegen . ‘ae Lt : 1 2 2 2 a 4 4 5 5 1.5. dentificacén de resgos y/o zonas de peligro eee, de Riesea - ete fe te Nota (as tare de grupos vnerables (mujeres en gestacn, altos mayorss a con algdn po de defence o imlacin) ena cha 2 ola se repsra =n loemurwrales13,,24,15,yseccon l-asmisma, ena lena 1 no se eallals Iacteresyrivees seen) II, DATOS DEL EVALUADOR au Sana Seema (LOT Zalae/ rele Le ) HRV ET él 131) 223, Evaluador (Maraue con asp Xl casa que corresponds) [a Responsable de Promacion o quien hags sus veces (ec Representante OREDIS / OMAPED / Profesional de Salud CO eons (72) b Responsable Técnico / Inspector Técnico / Residente / Supervisor 2.4, Cargo gal evalunder (lense an esta seater 8) (2) Dee contareavtale, 30 ffmat@ EREEESCFICHA 1 - DE HABILIDADES Y CAPACIDADES DEL PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD Unidad Zonal Fecha de evaluaci6n Cove N*de Convenio (Zee [z2) { eo eaneneon ] (6-00 26 -arr-3 |. DATOS GENERALES: . 1.1 Nombesy pelos de garpante N/E del partpante (Orbudo Nebade ech lites } (le|7| #alo[+ II PACTORES / NIVELES — (MARQUE CON ASPA (x) EL NIVEL INDICADO) Destrazs Manual (Anexo 2) (apacidad para manip cn abs manos nay aca pantatres wens) (2 ‘erat prt in rn Crerreietoycoretiene —— {C]Nomeseaare Cieseceeerees tet ernie Cloestsoaresnysesonmans |) sascauaneény pees muna Once merkone) t C) poecenr erence) wie son eins poyopemenei (Avene) Capacidad para relay etueroe lon yo levantar pesocarga manipula ney ead pr te oer] ants pan uae 06) “Tene ate inn para aes eg] cote sos [arse cemarbres siete (05) iene easy oc cerca Pov lartarlor isos cen ano Cet ease ieee Tew sitaitad paca so ober ore (testers Relaciones intrpersanalas (Aneto 5) Conducasinterpersonales, el pop Indvidua, rlalonada la tava ‘Mo ray aeitad parle tres (Gueno) (_) ese pean) int a (Clartieeneninian — {[_[peebaesennonrene ne Clnciacesmecanes™” Osean iceastuansarsoo ee Cw csereeta serene voir Desplazamiento(Anexo 2) capaci para cominar, movers fo desplazarse ulizando 0 nln tipo ‘éeequpamiento. ‘No hay ditcutad para ta tarea (Bueno) (ZI (inetd pclae le) (Ossett “rane cata ee prs aes tee rience Opnisces [sae rato wae mala Co fue Raeulre boy ual ei Cittis tice eit town Dtecteeerrimingefsstie sje escleras {Lome ais praia ance comune ine) tinct ut rine er oy end wen es) ] ‘atid pat | greiner de ratte ona ar essde os pregunas “ene tata ve paras tres Rea) fron seas ssrsmpsocsrtte (vrenmteeee Dior, | levsecencaveetects, Wlomsceae Cena Seguridad eHentifcacén de lesgs(Ancxo 6) Capacias ce itingirycesponde les seals de advetenci, aligatoviedad ye proteceién personal ‘Mo nay aincutad para tarea (Sueno) (—} Tene ictad ive ruler Regula) Contd pref tares bie) seer aceon Ea i Diietawmtatactnmoeeenerse. {Cline dctnnts taba aseceman Seloenainnne oreconoce ac etait ope goes de sequins deers ce (jo 4 caine pln da ab, aretado oe abn ogi anal ume de 2 “Ase Tan Pankpert con Osapncdos™ i Para apa ea OKA 1-DEHABLUDADESYCAPRCIOADS DAL PATIOBANTECON DSCAPACIOAD 4 dee redo ans suos en's Glos a partipacién ee de portipoces con dcopocéed. getsEs FICHA 2 - AJUSTE TAREA-PARTICIPANTE ‘Ceres CON DISCAPACIDAD = |LAIUSTE TAREA-PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD 4. Nivel factor (Muraue con "el oe! delfctraieredsenieieccénde 4.2. Tareas propuestas (Moree ot “tls arora ol porticsante pose Free Sinan ea sumo Ragan 830 Tacs pomeaentactra Se ergata 4. Destrare manus Roo Acres Seif tices Cee 2 Goer Be De as Seer eroers 3. Fowl BOO Ur iae, eee ete inte! A comuniatias oprfo (Fe tmviees besiem mr Dest eee Bo OF incissinstameins Seema ig kionmnmuges 11 Bate C = O) mtsicnde tee Sse Pe eee ep ene oe eg RT rer yeni tieeeniy erepar eaten Sa naetcntene as : PI & [Sewley— cee aot Jere Coucednu’ Mer wale 2 x a 3 “ “ 5 5 1.5 ldentjeein de resgos y/o snas de paiaro peg Apeye Pere cidetlfiny genes s 2 2 4 E Nota: ae tarent de grupos vulnerabies mujeres en gestacin, adultos mayers 9 con alin ipa de deficiencia itacin) en ie fcha 2 sla sa esta en Toc numerlee 13, ty 15. yancls I atmima, ena fra, pose evelalosecoresynvelesseecn toaros be. EVAL ane Seep 2a. tbe bef Yafrne? Duuty ) Caz Tele STZ) 23 Cvlundor arn con apa Oa cals qe conenonée [= tapenade reine lrigs sees (TJecrebresntnte ORES /OMAPED /Proesona ead 1 &-psrayae Teint Ten Residents Supervisor CO ioe 2.4, Cargo del evlundor(erarenp cao de marcar,¢ 6.4)Fey ro ears, FICHA 1 - DE HABILIDADES Y CAPACIDADES DEL PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD Unidad Zonal Fecha de evaluacién €or N*de Convenio (2éL4 [22) { Cosamearec ] (g-coze- Ail-33) 1. DATOS GENERALES 1.-feaesv apa partpante DNi/cé del ( fecwer Alawerro Neloaako } (y]2 le [e[z I, PACTORES / NIVELES —wARQUE CON ASPA 9 EL NIVELINDICADO) Destrexs Manual fAnexo 1) apacidad para maniplar con amas manos oy ct pra ites ue) (5 “Tac te le pr ataren apt) DD senrasitnyconntena Osneer Cseotesasesony pean manet. [205 caoconacsn reson mami Conder nth ‘Cresent saree case reracaey iam | lected pr coer yea 3s Manzanita y ogden se Deep ierert | yNepme tater ceo Scsghinamaatimtcorsdeun (atten tsmerso bs Fen Funconal (Anexo 3) Capaciad pra reaiza esferzs feos yalevantarpeso-arga manipulaiin Nohey ined par ators avers) [5X] ‘Tene ea iv paar (gu ‘on iad prints) ‘ine eat yon ceardratn poratnartar ior aso unbre [Sree derarror opr: sce) Cee Tae taal pra obit apnea cen Inna Alaa rerparenais Are 5) conducts inereonaes o8pop nay eas tes obeyed prints ine) ZT ‘esd aie) eon ead pine a) Irena Ci came te conducts asperten conduc agresiva con Ofpmeanascnonesiecr (Oss Somcpncs oem (Cte amtsatarsto iO eee ea aol as omer emir movers yo sep usando 97635039 Seagupeans, sae cid erate un) GL Tie edie pnsi ap) in ad pn a) Omasse = Users Cte since sadam eaccteemmseeae 1 )itearmcaqcecemaasce [sede rede) ure de multe ce Ctgeerszaemetorvenone | owaratcnen omnia oa) feat eaten as eel totoyemeiatpda nenaea C) cin inne quiere apoyo deur terer C ieeiean err ‘ane eteteeve pea tre eg Qe tence | po deters Otagathotsnteeson Segunda «enteseién de lesgs[Anexo 6) apaciad de tingly responder 2 ls sfales de advertenci, blgatoneded y de protecién personal No har aseuad para aren ueno) [] “Tevet ee pra aes ele) Con ad ar atte i) rly rg reaue 370 Cotsen atone yo Sopars sessing pane penser ‘eutesd roa nares) PORTANT bartipatn efecto de potpentes con coped, igen. ' culminaa apieain del Fiche, elresutd se debe estar ene numeral. el Ficha 2 “Ajste-Tare Pctpente con Discapcésd” ‘Peat spleacén des FICHA..-DE HABLUDADESV CAPACOADES DEL PARTICPANTE CON DISCAPACDAD ede rev lot anwar aunts en a Gui pero@EEBSSEM ica 2.- AJUSTE TAREA-PARTICIPANTE ‘ter CON DISCAPACIDAD | ANSTETAREAPARTIAPANTE CON ISCAPACIOAD MASE rE EA Gee Emenee ‘atoves) ‘sizer ergan nels octarosreno) staan prouenas deen cumple ail Tareas propuestsen|a Obra “sana eno sues atte: o Diener Serta on 2. bestraza manual 2. Deepasamlenta @ O ® O 2. Fuerte funcional Rm O Oo @ QO O rene in en CO tenen Aen mens Tera i fence a Oo Ce pees Sees a a 4. comunteatvas eee CO) intone somsoros hententtinp meso 6 Squnedentacon disse eam O) natecin de aees verdes Dens Mom 113, Otras arene propuestae por el equipo tecnico dela obra o Acti 4.4, Restzconesideticadas en la evalunion Tareas que elparncponte da de intervencin inmediat2 No poate ear) 4 os. ey cles Gece no 1 2 3. Se frees, S spoge ole Santini eke aes 1 2 a 4 ‘nota: Las tareas de grupos vuerablat mujer an gastacién,adultoe mayores acon agin tipo de defence necl6n) ena icha 7 solo registra en losrumerais 13, 18,15. yaoeeié li smisme, en aida 1, noe evallalos cores y vals (sel), I. DATOS DEL EVALUADOR [) 2.1. Nonpresyapelidod del aluador 2.2. DNI/CE del evaluador (Bef Kafer! Daikoe= ) GSI 417 BI) 2.3, Evlunder (ora con spa 0 cals econespen) [__Detteereect ds cna os beyonce (Ce represetonte OREDS /OMAPED/ Profesional de ad CO orege —_—a FICHA 1 - DE HABILIDADES Y CAPACIDADES DEL eT PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD Cir Fecha de evaluaciin Unidad Zona Ide Convenia (Welve [zz } ( Cok emmse: ) Gcoze- 211-37 1 DATOS GENERALES/ 1.1 noes yapalios ot Garinate Ne de pact (Alece _ Aamear sip tinea } (Wels]o[=felezle) MI. FACTORES / NIVELES —{nARqUE CON ASPA (X) EL NIVEL INDICADO) Deatamients Anne) ont Maal Ane 3) ‘ pac poi ont atews Rome ooo nds aaa panini genome oes nob stad priate fmseet [J oy yates umd) ecw Sa eenMNaS! jmaniocitmn desea emeeanmuaie (Rscwectemayemestns —— {)ronadexarar eee asin I Iecar one nr aa (Bi owicertracin yprenonmane {Jans cardnacny ess mana sro tenancd (Oxsemetinosmrs (LD tatenres ce minors orion) Fists (anene 3) Copacidas para ealnar eft cos yo lnvanta peto-cares manipula miepaecaetpasttmomeed Tt cate pani Oe) [ease (ee iene io eee ees ‘onettaad prelates ao) caece de mieneor apenores (ze (eae rere eee lex reir obsticues /levarter Relaciones nas (Anes 5) conducts intarpersonals, del propio indvidve,yrelaconad ala tare ety aint waters) (2 “eve tated ive arte taes Regular) Conia pera nares ia) (reerem contc sgeiacon (Cees anconicans eas Oscar nananas Ossetreme Qieeea rtaare [Ciseembar mere (Bene ens enanabie rescore icnmereds Og mn Cutan oma ar dezaeen |(~) soci omc fecresfacossceables teavetin”” (Jie ae rates ee de males Ce fs fogusrespoyspon aces teres szo ranimnrve sire rocskrs (Chore ited pare tree Comunistiva (Anexo 4) opacidaes auevas y de eomprension ynaresion verbal jase aac) penne Onsen ‘ene centavos tre Rega) beers regurtae Pe ere nicnnenen t= ull—ltcamunccemmcroe Seguridad ldentifcaiin de Recgos (Anexo 6) Capecids de stingy responder as Seales de adver’, ‘blgatorleded y ce protecelén personal tora enctet penis ratvone) “Tene ea ive uratre Resa) econ, ere : eee aeeetcoas | mmm eon eta par area i) No neonsee tc tain peta (iva: | © cutis a apcnin dnc 3 erasutadase debe epavar ene numeral dela Fe 2“AjusteTares Pariepente con Osapucdod™ “= orate apcacin do's CHA -O€ WABIIDADES CAPACIDADES DCL PARTICPANTE CON ISCAPACIOAD se dabe reves anos adjumts ena Gule pela parkpolin fective de parcipances con cucopocod, veez= FICHA 2 - AJUSTE TAREA-PARTICIPANTE Cre CON DISCAPACIDAD |. AIUSTE TAREA-PARTICIPANTE CON DISCAPACIDAD 1.2, Tareas propuestas (Marge con ls trae quel partcponte puede {LA, el factor Marque con 3°el med fctarsereadoen oles de rola spin le el factor observa) ted areas Tareas propuestasenla obra stem omusig dan cpl a 4. bestreca anal Oo OC seaneo peg oad inneeeen O@ OC pe on aes 2 rena eo nos 5 0 Tlie pee) ‘Atenumicrna Cys DD unwise fecmarnnd ischere ‘Relaciones prmmsles eee isram ui Omsiarii Seg e Deena COC ee Etat acron erent ees mics [yt de ven Se re nnn 113, Otrastaress propuestas por el equipo técnica dela obra o Activ 1.4, Restrcclonesidemifcadas en ls evaluacin (Toot ave) poreante anges Le fob cabo che om pe ated . 1 Lubs~ 4 fofeise ee c : es we [ae gnc resents feuterr be Apere veer ‘Nota: Las taroas de gros vulnerable rujeras en gestacin, adultos mayors 9 can alg ipa de eeiiercia ite) en feha 2 solos reps en losmumeraes 1.3, 44,15. yseccion I asimisme, epi, pe vllmios actors ynveles (sci I) Il. DATOS DEL EVALUADOR 2.2, DNI/CE del evaluador 2a nore y och wohagor af? (doef Vafee! Daulir's- ) @THST To 1316) 23, Evalualr [Marque con sep I aia que comesponda) (Je Representante OREDIS / OMAPED / Profesional de Salud (Ta pesponsle de Promacinoquien haga sus ces (OK) resonate Tene /nspecor Tei / Resident / Superior CO cone