HOJA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Lugar: Fecha de la vacunación:

Municipio Entidad federativa DD MM AA

Yo _________________________________________, autorizo aplicarle la vacuna contra la

COVID-19 a mi hijo(a):__________________________________________, toda vez que he
sido informado(a) que es un biológico compuesto por ARN mensajero BNT62B2 creado por la
empresa farmacéutica PFIZER, para la prevención de la enfermedad causada por el virus
SARS-COV2.
Me han informado las contraindicaciones de la vacuna.
Me han explicado las posibles reacciones postvacunales y, en su caso, la necesidad y beneficio
de reportarlas a la unidad médica donde recibí la vacuna.
ACEPTO LA APLICACIÓN DE LA VACUNA

________________________________________
Nombre y firma

HOJA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Lugar: Fecha de la vacunación:

Municipio Entidad federativa DD MM AA

Yo _________________________________________, autorizo aplicarle la vacuna contra la

COVID-19 a mi hijo(a):__________________________________________, toda vez que he
sido informado(a) que es un biológico compuesto por ARN mensajero BNT62B2 creado por la
empresa farmacéutica PFIZER, para la prevención de la enfermedad causada por el virus
SARS-COV2.
Me han informado las contraindicaciones de la vacuna.
Me han explicado las posibles reacciones postvacunales y, en su caso, la necesidad y beneficio
de reportarlas a la unidad médica donde recibí la vacuna.
ACEPTO LA APLICACIÓN DE LA VACUNA

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