ERGOMETRÍA

 Hospitalizado Consulta Cama nº:

Nº Historia Clínica : ………………………………….
 Normal Fecha petición: Apellidos:...............................................................
 Preferente
 Urgente Nombre:................................................................
Centro peticionario y Especialidad:
Sexo: ........................... Edad:............................

Médico que solicita: Teléfono: Teléfono de contacto:.........................................

● Motivo de la petición:

 Estudio de arritmias
 Valoración de Capacidad Funcional
 Valoración de isquemia ……………………..Diagnóstico/Pronóstico
 Otros: ………………………….

● Información clínica relevante:

● Medicación cardiovascular:

Atención:
NOMBRE DEL MÉDICO PETICIONARIO Y FIRMA: - SOLO SE ADMITIRÁN LOS
VOLANTES
CUMPLIMENTADOS EN SU
TOTALIDAD.

- EN UN MISMO VOLANTE NO
SE PUEDEN SOLICITAR
PRUEBAS DE DIFERENTES
GRUPOS
 Pegatina

Servicio Madrileño de Salud

PRUEBA DE ESFUERZO O ERGOMETRÍA

INFORMACIÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO
¿QUÉ ES Y CÓMO SE REALIZA? [Identificación y descripción del procedimiento]
Es una prueba diagnóstica o pronóstica para pacientes con enfermedades del corazón
(valvulares, coronarias, miocárdicas, arritmias, insuficiencia cardiaca), o con sospecha de
enfermedad de las arterias coronarias. En personas sanas se emplea para medir su resistencia al
esfuerzo físico.
Se realiza caminando sobre una banda o tapiz rodante (el método más habitual), pedaleando en
una bicicleta, o utilizando ergómetros más específicos según las necesidades. Progresivamente se
aumenta la velocidad y la pendiente de la banda, o el nivel de resistencia de la bicicleta, en
periodos de tiempo determinados. Durante toda la exploración se controla su estado físico, la
presión arterial, la frecuencia del pulso y el electrocardiograma para analizar sus variaciones.
¿PARA QUÉ SIRVE? [Objetivos del procedimiento y beneficios que se esperan de él]
Permite comprobar la respuesta del corazón y del sistema vascular al ejercicio físico controlado
(ergometría), valora la capacidad global del organismo ante dicho esfuerzo y determina, si procede,
el consumo de oxígeno respirado.
En su actual estado clínico, los beneficios derivados de la realización de esta prueba superan los
posibles riesgos. Por este motivo se le indica la conveniencia de que le sea practicada. Si
aparecieran complicaciones, el personal médico y de enfermería que le atiende está capacitado y
dispone de los medios para tratar de resolverlas.
La prueba se detendrá si aparecieran síntomas o signos alarmantes, o tras obtener el resultado
inicialmente previsto. Los hallazgos permiten valorar la efectividad de un tratamiento o el pronóstico
de la enfermedad.

¿QUÉ CONSECUENCIAS IMPORTANTES PRODUCIRÁ LA INTERVENCIÓN?

……………………………………………………………………………………………………………
¿QUÉ RIESGOS PUEDE HABER? [Conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia,
o en relación directa con este tipo de intervención]
• Riesgos frecuentes: Pueden existir síntomas (cansancio muscular, mareo, angina de pecho,
dolor en las piernas) o signos (hipertensión arterial) que se aliviarán o desaparecerán al
cesar la actividad física.
• Riesgos poco frecuentes: En ciertos casos de enfermedad coronaria importante pudieran
presentarse trastornos del ritmo cardiaco graves, síncope y muy ocasionalmente infarto de
miocardio o insuficiencia cardiaca. El riesgo de muerte es excepcional (aproximadamente un
caso cada 10.000 pruebas).
• Riesgos específicamente relacionados con el paciente: Otros riesgos o complicaciones
que podrían aparecer, dada su situación clínica y sus circunstancias personales o
profesionales, son…………………............................................................

¿HAY OTRAS ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO?

Esta exploración está indicada de modo preferente en su caso.
¿QUÉ CONSECUENCIAS SON PREVISIBLES DE LA NO REALIZACIÓN?
……………………………………………………………………………………………………………

DECLARACIONES Y FIRMAS Pegatina

1
Validado el 15 de Noviembre de 2011
PACIENTE
D./ Dª ………………………….con DNI…………………declaro que el/la médico, Dr/Dra...................................,
me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención.
También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el
procedimiento más adecuado para mi situación clínica actual, y las consecuencias previsibles de su no
realización.
He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi
consentimiento para que me realicen dicha exploración/intervención He recibido copia del presente
documento.
Sé que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.
En Madrid a …de………de 20..

Firmado..el/la paciente
_____________________________________________________________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAL
D. / Dª……………… con DNI………. y domicilio en ………calle …..………….nº… declaro que el/la médico,
Dr/Dra...................................., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve
esta exploración/intervención.
También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el
procedimiento más adecuado para la situación clínica actual del paciente y las consecuencias previsibles de
su no realización.
He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi
consentimiento para que realicen al paciente D./Dª……………………….con DNI………….., dicha
exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.
En Madrid a … de ……de 20

Firmado. el/la representante

_____________________________________________________________________________________________________

MÉDICO
Dr/Dra............................................................................................................................
He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del procedimiento
descrito, de sus riesgos y alternativas, y de las consecuencias previsibles de su no realización, dejando
constancia en la historia clínica. Asimismo, se le preguntó sobre posibles alergias, la existencia de otras
enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica personal que pudiera condicionar la realización de la
exploración/intervención. Se incorpora este documento a la historia clínica del paciente.
En Madrid a ….. de ………. De 20…

Firma, nº de colegiado
_____________________________________________________________________________________________________

NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN †

Si usted no acepta la realización de la exploración/intervención haga constar el
motivo:…………………………………………………………………………
REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE †
En Madrid a ….. de ………de 20…
Firmas: (Paciente) El/la médico Dr……….. Colegiado

Validado el 15 de Noviembre de 2011