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Prof. Jos Mara Ladero Quesada

En el glomrulo tiene lugar un proceso de ultrafiltracin que da origen a una orina primaria, cuya composicin es similar a la del plasma, desprovista casi en su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el tbulo, esta orina sufre una serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorcin y de excrecin, que harn variar en gran manera su composicin definitiva. El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. Tambin es reabsorbida, en condiciones normales, la casi totalidad de aminocidos, glucosa, hasta un nivel de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al mismo tiempo sern excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e hidrogeniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con la amoniognesis del tbulo distal originan uno de los ms importantes mecanismos en la regulacin del equilibrio cido-base. En cuanto a la exploracin funcional del rin, hay que sealar ante todo que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balance de nitrgeno no proteico, las concentraciones de creatinina, protenas y lpidos, etc., para los que se remite al lector al Captulo 3. Por otro lado, en el anlisis elemental de la orina ofrecen el mismo inters los datos de volumen, densidad, pH, osmolaridad, eliminacin de sustancias, etc., as como la composicin del sedimento. De igual forma, para estos detalles, se remite al lector al Captulo 1 Dado el carcter prctico de este manual slo se tratarn aquellas tcnicas dinmicas de exploracin funcional de uso frecuente en la clnica. 1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina as a la relacin entre la cantidad de una sustancia que se excreta por la orina por unidad de tiempo (dbito/minuto) y la concentracin de la misma en el plasma, lo que dar a conocer el volumen de plasma depurado en un minuto. As por ejem-

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plo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentracin de 200 mg/100 ml y en la orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrn aclarado en un minuto 5 ml de plasma. La frmula general para cualquier tipo de aclaramiento es: C = (U x V)/P En la que U = concentracin en la orina, V = volumen de orina por minuto y P = concentracin plasmtica. Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto. Hay que tener en cuenta que los valores normales de aclaramiento varan dependiendo de la masa corporal, para lo cual estas cifras deben corregirse en funcin de la superficie corporal, especialmente en nios. Para el clculo de la superficie corporal del nio vase el Captulo 16. 1.1. Aclaramiento de inulina

Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomrulo y no reabsorbidas ni excretadas por el tbulo. La medida de su aclaramiento proporciona una valoracin muy exacta de la tasa de filtracin glomerular, que normalmente es de 100 a 120 ml/minuto en un adulto con masa corporal media (1,73 m2 de superficie corporal). El aclaramiento de inulina presenta dificultades de tipo tcnico (inyeccin de un producto exgeno al organismo, dificultad en los mtodos de deteccin, etc.), lo que determina que slo sea realizada en laboratorios muy especializados y con fines de investigacin. En un rin de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un aclaramiento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbida por el tbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que ha sido excretada en parte por aqul. De esta manera, sea cual sea la concentracin plasmtica de una sustancia, su aclaramiento no variar si es slo eliminada por el glomrulo, mientras que sufrir modificaciones de haber precisado la funcin tubular, ya sea en reabsorcin o excrecin. En el caso de la reabsorcin (por ejemplo, glucosa), la eliminacin de la sustancia aumentar a medida que se incrementa la concentracin plasmtica. El caso contrario es el del para-aminohipurato, una sustancia que se excreta totalmente en su primer paso por el rin, tanto por el glomrulo como por el tbulo. Se utiliza para medir el flujo sanguneo renal, aunque para ello ha de administrarse por infusin intravenosa.

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1.2. Aclaramiento de creatinina

Con l se suele determinar en la clnica el grado de filtrado glomerular. Para su realizacin se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 14 ml/min/m2) y para las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 10 ml/min/m2). En la insuficiencia renal avanzada la excrecin tubular de creatinina aumenta, por lo que en esta situacin el aclaramiento de creatinina es algo superior al filtrado glomerular. Se puede calcular aproximadamente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la creatinina mediante la siguiente frmula: (140 - edad en aos) (peso en kg) ClCr = (72) (creatinina srica en mg/dl) En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85. Este mtodo no es til para detectar grados leves de insuficiencia renal, ya que la concentracin de creatinina plasmtica se mantiene en lmites normales mientras que el aclaramiento renal no baje de 50 ml/minuto. Sin embargo, la comodidad de su realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular, juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina. 1.3. Aclaramiento de urea

El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m2, sugiriendo insuficiencia renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtracin glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m2, se deduce que hay una participacin importante del tbulo. En efecto, a este nivel se produce tanto reabsorcin como excrecin, y la primera est muy influida por la diuresis, y sta a su vez por el grado de hidratacin. Por lo tanto, esta prueba es poco til y apenas se emplea en la actualidad. 2. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES 2.1. Prueba de la concentracin

La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubulares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es

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capaz de alcanzar concentraciones de 1300 mOsm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinaciones de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. 2.2. Prueba de la vasopresina

Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enumerados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin, para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabetes inspida de origen extrarrenal. Vase Captulo 18, apartado 1.7. 2.3. Prueba de la dilucin

Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por va oral en un corto intervalo de tiempo, considerndose una respuesta normal la eliminacin de ms de la mitad de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria igual o inferior a 1,003. En la insuficiencia renal crnica esta prueba slo resulta alterada cuando el filtrado glomerular baja por debajo de 20 ml/minuto y por lo tanto su utilidad es escasa. Adems, en la cirrosis heptica con ascitis, en la insuficiencia cardiaca avanzada y en el SIADH disminuye la capacidad de dilucin y una sobrecarga hdrica puede producir hiponatremia dilucional. 2.4. Test de acidificacin con cloruro amnico (ClNH4)

Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina cida, a travs, fundamentalmente, de la capacidad del tbulo distal para acidificar la orina. Se recoge orina basal y en ella se miden el pH, la acidez titulable y el amoniaco. A continuacin se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH4 y se recogen muestras de orina a intervalos fijos en las siguientes 8 horas, en las que se realizan las mismas determinaciones. El pH de la orina caer en personas normales por debajo de 5,4 en las siguientes horas. Esta prueba est contraindicada en enfermos con insuficiencia renal avanzada, que suelen tener acidosis metablica que puede incrementarse con la sobrecarga. Su principal indicacin se centra en las situaciones de deficiencia aislada de la acidificacin tubular con filtrado glomerular conservado, como es el caso de la acidosis tubular renal.

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2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato

Sirve para valorar la respuesta excretora del tbulo. Se controla valorando la pCO2 urinaria mientras se mantiene una infusin de bicarbonato de sodio para incrementar el bicarbonato plasmtico. En sujetos normales la pCO2 urinaria supera hasta en 20 mm de Hg la existente en la sangre, pero en la acidosis tubular distal (Tipo I) slo se aproxima a la del plasma, pero no la supera.

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