ANEXO 2

DECLARACION JURADA REALIZADA POR EL TITULAR

Lima, _26_de _08___ de 20_22_

Señores
CAVALI S.A. ICLV
Presente.-

Estimados señores,

Yo, HELEN RUTH HURTADO HUAMAN identificado con DNI No.10587708, conforme al artículo 7º del
Decreto Supremo No. 275-2013-EF, mediante el cual se modificó el Reglamento de la Ley del Impuesto a
la Renta, informo a Cavali S.A. ICLV la acreditación de los costos de los valores que forman parte del
cambio de titularidad a título gratuito por el siguiente supuesto:

- Anticipo de Legítima  
- Donación  
- Herencia  
- División y Partición de la masa hereditaria  X

Para tales efectos, cumplo con declarar los costos promedios ponderados por cada valor, de acuerdo al
siguiente detalle:

RUT ISIN Fecha de Descripción de la Cantidad Costo Unitario

(Causante o adquisición adquisición
Transferente)
00319014

CPP: 

 En ese sentido, DECLARO que la información proporcionada es verídica, legal y suficiente, por lo que
asumo total responsabilidad por cualquier diferencia, faltante o error que pudiera generarse en el cálculo y
determinación del impuesto a la renta a ser retenido y pagado por CAVALI en su calidad de agente de
retención, por haber considerado la información proporcionada a través del presente documento.

Sin otro particular, me despido.

[Firma notarialmente legalizada del titular o representante]

[Nombre completo]
[Documento de identidad y No. de documento]