Ciudad y Fecha: Neiva, 11 de noviembre de 2022

Señores

Nueva EPS
Recursos Humanos
L.C.

Asunto: Solicitud Autorización de Traslado de E.P.S.

Yo, YANEIDY PALOMARES ORTIZ identificado (a) con tipo y número de documento CC 1004033925 de
PALERMO HUILA, autorizo para hacer la afiliación de mi hija ANTONELLA RIVEROS PALOMARES con
número y tipo de identificación RG 1080299666 afiliado actualmente a ASMET SALUD, mediante
formulario de afiliación manifiesto mi voluntad de trasladarla a NUEVA EPS ya que cuenta con todos los
requisitos establecidos en el decreto 2353 de 2015.

Por lo tanto, soy consciente que, al realizar dicha novedad de traslado NO podré retractarme de mi
decisión.

De igual manera autorizo a realizar mi novedad de Traslado por el Sistema de Afiliaciones Transaccional
“SAT”.

C U A D R O B E N E F I C
I A R I O S
Nombres y Apellidos Tipo Numero Fecha Parentesco RH
Doc. Documento Nacimiento
Antonella Riveros Palomares RG 1080299666 01/08/2022 HIJA O+

Cordialmente,

Firma _____________________________________________________

Cedula N° 1004033925 PALERMO - HUILA

Fecha de Expedición 05 / AGOSTO / 2020 RH O+

Ciudad y fecha de Nacimiento ACEVEDO – HUILA, 02 / JUL / 2002

Dirección: Carrera 16 # 38 – 10

Barrio: Gualanday

Celular (s): 3228182183 - 3223331805

CORREO ELECTRONICO yaneidypalomaresortiz@gmail.com