HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Psic. Lezly D. Aguirre Ambriz Ced. Prof. 5566524

NOMBRE:
EDAD:

FECHA DE
NACIMIENT
O:
LUGAR DE
NACIMIENT
O:
ESCOLARID
AD:
OCUPACION
:

ESTADO
CIVIL:

RELIGION:

DOMICILIO:

TELEFONO:

INFORMAN
TE:

FECHA:

NO. DE
EXPEDIENT
E:
CONTROL DE CITAS

No. ASIS FECHA HORA DURAC No. ASIST FECHA HORA DURAC
T . .
HISTORIA
PERSONAL

1.Familiar
2.Escolar
3.Social
4.Laboral
5.Sexual
6.Otros

EVALUACIÓN
PSICOLÓGIC
A

OBJETIVOS

DIAGNOSTIC
O,
PRONOSTICO
Y
ENCUADRE.
NOTAS DE EVOLUCIÓN
NO. FECHA OBSERVACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DEL PADECIMIENTO:

1.ANTECEDENTES
(INICIO, EVOLUCIÓN)
2.ESTADO ACTUAL

FAMILIOGRAMA