FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
2319354 0
09 2022
NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ALBERTO CUEVAS MAMANI
A DOMICILIO: SAN CRISTOBAL
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 6664373 LUGAR DE EXPEDICION: POTOSI

NIT DEL EMPLEADOR: 1020415021

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: MINERA SAN CRISTOBAL S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE TARIJA NRO. 12 ZONA/BARRIO: CENTRAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 6714020014 597 101820E866B01A 12/07/2022 110

2 6714020014 624 101820E866B01A 20/07/2022 44

3 6714020014 640 101820E866B01A 24/07/2022 270

4 6714020014 647 101820E866B01A 27/07/2022 100

5 6714020014 653 101820E866B01A 29/07/2022 48

6 6714020014 674 101820E866B01A 04/08/2022 53

7 6714020014 682 101820E866B01A 09/08/2022 256

8 6714020014 693 101820E866B01A 12/08/2022 115

9 6714020014 714 101820E866B01A 18/08/2022 161

10 6714020014 731 101820E866B01A 23/08/2022 317

45D6DEA7125B4442E1378FAE5BCDC3E
11 1020703023 1883981 24/08/2022 50 E
FDBB44BDE2E76DEBF597BB6D74
45D6DEA7125B4442D17E8ADAA664078
12 1020703023 1883841 24/08/2022 100 E
9AAE0763EAD76DEBF597BB6D74

13 6714020014 744 101820E866B01A 27/08/2022 255

14 6714020014 756 101820E866B01A 30/08/2022 168

45CF44840FABF826FAC5868DF6123E5E
15 1020269020 227 01/09/2022 119 E
84C62E5FE7338A91E86DC6D74

16 6714020014 769 101820E866B01A 03/09/2022 40

17 6714020014 772 101820E866B01A 04/09/2022 124

45CF44840FABFA156DBD710B5C44B33
18 1020269020 450 11/09/2022 73 E
C96BE02A5407B8831DCBFC6D74
45CD2A6AD125A9C84E57B210CC71BC9
19 1020149020 15464 13/09/2022 70 E
EFFCEF3B10163E9FAA030D6D74
45D6DEA7125B562CAFF02EF1BA380B2
20 1020703023 2247120 17/09/2022 100 E
103E4C60213480E1B9021D6D74

21 1020703023 48116579 12258F1790071B 18/09/2022 10

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 22 1020703023 695238 122C12051CA51B 18/09/2022 50

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 22

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 2,634

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 342

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 342

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
POTOSI
LUIS ALBERTO CUEVAS MAMANI
DIA MES AÑO

18 09 2022 FIRMA CI 6664373 POTOSI

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