FICHA DE INSCRIPCION CURSOS DE APLICADORES DE PLAGUICIDAS EN AMBIENTES

DOMÉSTICOS, AGRÍCOLAS E INDUSTRIALES

ESTADO: FECHA: RESPONSABLE DE SALUD VEGETAL:

NOMBRE DE LA EMPRESA: RIF: TELEFONO:

DIRECCION:

MUNICIPIO: PARROQUIA: RUNSAI:

N° AUTORIZACION DE NOMBRE REPRESENTANTE C.I:

FUNCIONAIENTO RUNSAI: LEGAL:

TELEFONO: EMAIL: NOMBRE RESPONSABLE TECNICO EN

PLAGUICIDAS:

C.I TELEFONO EMAIL.

ACTIVIDAD QUE REALIZA LA EMPRESA:FORMULADORES O MEZCLADORES ( ) ALMACENAMIENTO DE

PLAGUICIDAS ( ) COMERCIALIZACION ( ) TRANSPORTE DE PLAGUICIDAS ( ) APLICADORES ( )

TIPO DE FUMIGACION : INDUSTRIAL ( ) DOMESTICA ( ) AGRICOLA ( ) SANITARIA ( )

NOMBRE DE PLAGUICIDAS QUE PLAGAS QUE CONTROLAN OBSERVACION

UTILIZAN

“Unidad, Lucha, batalla y Victoria”

Dirección: Av. Principal de las Delicias, Edificio INIA – Maracay. Edo. Aragua
Teléfonos: 0243- 2414090 / 0416 - 6126255
Correo: nuevoinsaisaludvegetalintegral@gmail.com, Twitter: @insaioficial
N° DE TRABAJADORES EN LA N° DE TRABAJADORES EN N° DE PARTICIPANTES EN EL CURSO:
EMPRESA: EL AREA APLICACION DE
PLAGUICIDAS:

NOMBRES DE PARTICIPANTES: CEDULAS TELEFONOS NIVEL DE PERSONAL

INSTRUCCION (ADMINISTRATIVO O
TECNICO)

FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA CEDULA : TELEFONO:

EMPRESA;

FIRMA DEL TECNICO INSAI: CEDULA: TELEFONO:

“Unidad, Lucha, batalla y Victoria”

Dirección: Av. Principal de las Delicias, Edificio INIA – Maracay. Edo. Aragua
Teléfonos: 0243- 2414090 / 0416 - 6126255
Correo: nuevoinsaisaludvegetalintegral@gmail.com, Twitter: @insaioficial
 “Unidad, Lucha, batalla y Victoria”
Dirección: Av. Principal de las Delicias, Edificio INIA – Maracay. Edo. Aragua
Teléfonos: 0243- 2414090 / 0416 - 6126255
Correo: nuevoinsaisaludvegetalintegral@gmail.com, Twitter: @insaioficial