Registro de Cliente Vinculado a Cuenta

Gubernamental
(Autorizado a Firmar)

Fecha:

Área/Oficina:

Información de la Cuenta

Número de la Cuenta:

Nombre de la Cuenta:

Tipo de producto Cuenta Corriente Cuenta de Ahorro

Datos personales:

Documentos de Identificación:

Cédula de Identidad Núm. Pasaporte Núm. Licencia de Conducir Núm.

Nombres:

Apellidos:
(Incluir apellido de casada en caso que aplique)

Puesto que ocupa en la institución:

Estado civil: Casado Sexo: Masculino

✘ Soltero ✘ Femenino

Nacionalidad: ✘
Dominicana Residencia Rep. Dom. Permanente Posee residencia de USA: SÍ
Estadounidense
Otra nacionalidad Temporal ✘ NO
Otra nacionalidad No residente No residente
Origen de la Nacionalidad

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Datos del domicilio: ✘ Casa Apartamento

Calle: Núm.:

Edificio: Núm. de Apartamento:

Sector: Provincia: SAN CRISTOBAL

Municipio: Distrito municipal:

Teléfono Residencial: Móvil:

Correo electrónico Sitio web:

Declaro que las informaciones contenidas en esta solicitud son correctas y autorizo al Banco a comprobar su veracidad en la forma que estime conveniente. En el caso de que
dicha solicitud sea aprobada, la entidad queda autorizada, igualmente, a solicitar y emitir a los centros de información crediticia, los datos que anteceden y todo lo referente a mi
comportamiento crediticio.

Firma del autorizado a firmar :

Para uso del Banco:

✘

Observaciones

Decisión: Aprobado Rechazado

Firma y Clave Firma y Clave

Fecha

banreservas.com
RNC-401010062
CLI-027-A 04-2017