FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS COMFACHOCO EPs-s mance ce INT 801.600 061-8 chem plolmiwlalalal |.DATOS DEL TRAMITE (Lea as instuccionas que se encuertan anexas formula sree de Sigoncaio) Plone Fone stone Fe ete at oem saben eo Fes] -emetew oats] ® 1pm) Rte eta] eee cee oven J] neotee Ca see] eee ihe ee pedi [) ncoeniessees?(] CRAIN ET | Ceeeecsllt pcceol Jace . iB IL.DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION (del cotizante o cabeza de familia) A. AFILIACION T Tpsaoeoen os oe Tins a Sooo i —— ae a nas fete] weve] |e fet mle) a] stad 1 DATOS COMPLEWENTARIOG span ae —— ae aT a el conten EIB) l ] = Saaenaie err Tanne ae ain Fa) gts EOE HLA Teton Fp wo aaa 1 War ee a ear) e [Seen PS imo sy '\. 98708 DE DEHTICACGN DEL ENPLEADOR Y OTROS APORTANTES ODE LAS ENTOADE REBPONGABLES BELA ALAGIOn GOUEGTWA, NOTIUGIONAL@ bE GPO rin cl a Teeearee Nine arn ce at i Tena ri op oe psa os PUT] reese fe eng | camo dactinis | moncsociine | oepranersB, REPORTE DE NOVEDADES eNotes a ee 2 Comet css ttn {2 naam an mts me ce ec ‘anc doen rd {ion [Regen Crcine i heise eocein aie ec Rigen ats Kamtaintelimcin entre, Claes [—] Cictemte Oy A teorignen renctoine acre 2 te pen ‘ane rin 9 oe ry iesreripyshrensipyhesersiaal ‘pel nu pain te {dr equines poe 17 pred add orp {tow co ai lees reas pr pod 1 aon dla oP DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD Pen sen | erie eae meoaramie wae foe a aR fe wwe Io Lo |e tu PAL al SL bats oo soca] adn Cag Flr Pens airs ‘VA DECLARACIONES V AUTORZACIONES er Dears ra ostinato Cae Eco En. “8 Dectcen co extra de ares cea ray aso tl aenpcen ae ds cei ue zon ae bert, 18 Decocir cero nna zal etna bet alla acer ua nscan Pearse Sercce Se Skat ‘3 Aran gare Sse yobege dace pac aso cia el cz oad Ge rl 2 us enero ola cones 5a pan ue EFS opr neat a ey Ge aoe pr Foes ae a eas a erktsct a po throng ‘Avec jr EPS rae opm lca 0 abe ray es Dewtcaos eats eras ee ea sla Ly 18 e202 yl Der 3 24 ‘5 Abcam te EPS re oracle ecnes oalcnisoro rane | mL FRMAS 54, Elcotzant, cabeza de fama o beneticario ‘58 Benen pra o nie responsable ea afta clea, suc o deOfo HANKS. = SSS SSSee = 7 xen damn nti pe in sao $8 cep angio ot dentin oo Eitan sare qu decent eta 9. Code ust rec cl a eel roc, ser ol ee xa cnr er il 0 en sel i ec ec co in at ea. Cop co eats de aie oan eens So err 61 Copa ela ren ilo de ac into ce at. 2 bocamertn eng cout a asc In parapet, ol contents anc che pate ol acracn rt precast usc do do psi 6. cops dels ueruacin eravaco pr are ola Supsrzndercs Naka Stes. 4. Corfeaotn ce esac ata reads are aa fiacone oe. 5. Copa olan anno orn da atin como en atta and enero on tr fc da of. X.DATOS A SER DILIGENCIDOS POR LAENTOAD TERRTORAL, [66. Wentiicacién de la Entidad Tenitoral (67. Dalos del SISBEN aes V clases count] [anes Engl Te 7 ats daltnconats qe ronan a valden Primer api Segundo apoio Tipo document de entidad Coro ‘e Faca de vaacin Bloimimialatata Segundo nemtre vio geldocameio de ened ‘Recverde que conl fa del farmularo, el afiiado merifesia la veraidad de la iformacién regisirada y de las decaraciones contenidas enol capo Vil dl formuaro. ai Eee on ce eS, eee eee