Hf± FUNDAC16N

SEGUEtlDAI Y SAIUD EN EL TRABAJO

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AUTORIZAC16N PARA ACCEDER A LA HISTORIA CLiNICA OCUPACIONAL

De acuerdo con fa Resoluci6n 2346 de 2007 proferida par el Ministerio se entiende como historia
alELRE ®EEngEREifeREg RE#...¥ REIN ffiREEtiisife aifeBrfeife ife dibeRERERE5REife ife@faffiife REREgivE§esEes # asesmaaREstisec aL
reserva en donde se regisifen crondi6gicamenfe ¥as condiciones de satud de una persona, ios
actos medicos y los demas procedimientos ejecufados por el equipo de salud que intervienen en
su atenci6n. Puede surgir como resultado de una o mss evaluaciones m6dicas ocupacionales.
Contiene y relaciona los antecedentes laborales y de exposici6n a factores de riesgo que ha
presem&ad® fa graffisernaB Gra sad wide Aabefr:aha an' REEn® ffiesaeffiaales ale medialaaeae ambienta!es y
eueFTifes die ®rigen prEife5RE. La REEBrfeaE ckEin5ca ®enxpaEcisrmaE ifea pedi5 ire ife ifeisifen-a c!rnica
general, por lo que le son aplicables las disposiciones que a esta la regulan".

Por lo anterior yo r.A cL`e~ e=>CjTtE~C=A APS&€aa2> identificado/a con

CC JL C.E T.I No.-\o©in`2£fl`qq expedida en ;r_c± por media del presente
aeefi_rfe GREgaeT aerfe ¥ eyRERE grfe. gife rfe thrfeife, edife` aeggrfeeeaeiaea. gBer:©, f§lape.©s
exclusivamente m6diecp!aberales a la§ siguienies personas:

1. Medico ocupacional Fundaci6n Valle del Lili.

2. Medico de lps ocupacional que presta el servicio a la Fundaci6n Valle del Lili.
3. Entidad competente para determinar el origen o calificar la perdida de la capacidad laboral.
4. Personal de Seguridad y SaELfd en di ifefoajo die Fundact6n Vaife de Lift.
5. Autoridades judiciales y/o Administrativas.

Conociendo ]o anterior y en forma consciente y voluntaria firmo a los ±±L del mes de JQL del
-(a ortyL +

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Firma de quien autoriza Firma acudiente a testigo tmenores de edad}
N° de identificaci6n: N° de ident-dica€i6n:
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ABRIL / 2021 -V4. FOFtMA-1411