al | a Leonor Ramirez Andrés! Eduardo Nieto Garcia* cosine |-Pndtogo Miembro de ABMISY AAAS fellow de APAS Mlebo de as. aarasyance | OE ruse Aoselate rts urge del AAPAS eed 2orelogs Membre de AEM, AATAS AEDP Assoc ler of usd APRS ‘on RESUNEH Ala hora de realizar cualquier técnica qui- réirgica es necesario conocer con detalle el instrumental del que vamos a hacer uso para ‘obtener unos buenos resultados intra y pos- toperatorios. Por esta raz6n, y en especial en. Ja Cirugia Minimamente Invasiva, se han dise- fiado una serie de instrumentos de forma y estructura especifica para unos fines muy concretos. Aqui, se exponen uno por uno la mayor parte del instrumental del que se hace uso en este tipo de técnicas. PALABRAS CLAVES Instrumental. Cirugia Minimamente Invasi- va. Ventajas. Desventajas. Funciones. IRTRODUCCIGA Las t6nicas de Cirugia Minimemente Invasiva las iniciaen el afo 1945 Morton Polokoff. Estas ideas ‘que preconiaé Polotot sean incorporadas posterior mente por otros cirvianos del pie, como pueden ser Edwin Probber y Bernard S. Weinstock, y que real- ‘mente darfan el impulso definitive a la cirugia MIS. Desde estos primeros indicios hasta nuestros dias, han aumentado los. conocimientos anatSmi- cos, los conocimientos tedrico précticos del rea y Jas técnicas utlizadas han experimentado un gran desarollo lo que se ha traducido en un aumento. del porcentaje de éxtos postoperatorios. Son estos buenos resultados postoperatorios los que nos hacen pensar que el hecho de utlizar ‘écnicas minimamente invasivas sea ura opci6n vél- _ ABSTRACT Whatever the technique we have chosen (open surgery or minimal invasive surgery), it strictly necessary to know previously in detail the instrumental we are going to use. For practising minimal invasive surgery itis essen- tial to make use of the specific instrumental in order to have good intraoperative or postope- rative results. In this article most of the ins- trumental used in this kind of techniques is explained al well as the description, functions, advantages and disadvantages related to It KEY WORDS Instrumental. Minimal Invasive Surgery. Advantages. Disadvantages. Functions. do a la hora de soluctonar una patologia podolésice, La Cirugfa Minimamente invasiva(cirugia MIS) tie- ne una serie de particularidades que la diferencian de ‘otto tipo de técnicas utlizadas, Las mas relevantes y sefialadas de forma resumida son las siguientes: 1.- Se reeliza en la propia consulta normalmen- te anivel ambulatorio, 2. Se utliza microcinugla, es deci, cirugia a aves de pequerias incisiones realizadas en pic. 3.- Se realiza generalmente utiizando anestesia local aunque también se pueden utlizar otros tipos de anestesias acministradas por personal cespecializado. La sedaciGn es optativa depen- cienco del tipo de procedimiento, el desea de ppacionte,yla historia médica de paciente. 4-Como consecuencia de la utilizacién de microcirugfa, el traumatismo ocasionado en los tefidos es minimo.5. La deambulacién del paciente es inmediata 6 Se pueden utiizar multitécnicas-en un mismo acto quirzgico, es decir el podélogo pusceutilzaren la misma sesin varios procecimientos quiirg- cos. Se considera que estos procedimientos son _apropiadosy justficables cuando el paciente pre- senta miles problemas. La historia clinica del paciente y exemen, junto con un adecuado diag- éstico clirico avelan esta opci6n, 7. No se utliza torniquete por dos razones fun- damentales, por un lado, el sangrado facill- ta la salida del detritus seo resultante del fresado y por otro se permite ast el refrigera~ do de zonas hipertérmices debidas al uso de fresas. Hay que pensar que el sangrado no altera la visi6n del campo quirdirgico puesto que les técnicas MIS se realizan sin visién directa del campo operatorio, 8. La cirugfa MIS se realiza sin control visual directo del campo operatorio por lo que son necesarios métodos de imagen que nos per- mitan realizar un seguimiento de las. inter~ venciones de forma directa. El instrument Ideal para llevar a cabo estas técnicas es el fluoroscopio, material imprescindible para obtener resultados Sptimos, 9. Bs necesario es uso de un instrumental qui- rirgico especfiicamente disefiado para la ciragia Minimamente Invasiva. ~——DSARROLD AS‘ pues, en lo que se refiee al instrumental ti- Jzado en cirugia MIS, existe un instrumental que es comin a otr0s tipos de cirugia podoldgica y otro ques espeeifica dela ciruga MIS El hecho de que las tScicas de crugia MIS sean ‘muy particulares en cuanto a ejecucisn y desarro- Jo, ha hecho que el instrumental utlzado pata elas, haya sido especificamente discfado y obteniéndo- se asf una mayor eficacia en los gestos quirirgicos Yy una mayor ergonomia en el trabajo. Dentro del rstrumental del que podemes hacer uso cenunaintervencién de ciuga MIS, dferenciamos tes grupos, el primero el espectico del campo operatorio, segundo, cl instrumental motorizado y como tercer ‘grupo el nsirumerial de conto tacoico. Stenc los ‘tes gupos aqu diferenciados iguaimente importantes ala hora de realizar una cinugia Ge minima incis6n, 1 INSTRUMENTAL DEL CAMPO QUIRERGICO 2. INSTRUMENTAL MOTORIZADO: [MICROMOTOR Y PIEZA DE MANO 3. INSTRUMENTAL DE CONTROL RADIOLOGICO TLINSTAUMENTAL DEL CAMPO quunUcica 1.1 BISTURL Tipos: existen muchos tipos de hojas de bisturt 245 ies pero se suelen usar des con mucha més frecuencia, éstas son la hoja 64 y la hoja 64 MIS, Descripcién: Principalmente las caracterfsticas ‘que presentan estas hojas son que tienen una for- ‘ma circular distal con el corte en la base yen el 1/3, distal, ademas que son hojas desechables. ‘Ventajas: Son hojas muy pequefias, Esta es la raz6n por la que las incisiones que realizan son :fnimas de lo que se deriva tener una gran precisi6n en el corte. (Hoja 64 realza unas incisiones de 2 mm. mientras que la 64 MIS las hace de Imm) Funcién: * 64 y 64 MIS: Incisiones en piel p.e, Rl + 64; tenotomia del abductor, extensor del I° * 64 MIS: tenotomias de flexores, extensores de dedos menores. * Capsulotomfas: 64 para la capsulotomfa del 1* MITT y 64 MIS para les de MTT menores, * Marcacio de cortical *Fasciotomias. * Liberacin de Adherencias. ej eae 4 6.5 1.2, MBNGOS DE BISTURE * Existen fundamentalmente dos tipos de man- go en dependencia de su tamafo, los hay lergos y cortos, * Generalmente son redondos aunque también existen hexagonales, + Estén formados por dos partes en las que se inserta la hoja Beaver. + Al tener dimensiones reducidas hace que ten- {gamos una gran precisiGn en los movimientos, + Permite movimientos oscilantes manteniendo como punto de pivote el punto de entrada en Ja piel tugs fost ena 1.3. WAS Tipos: las hay grandes y pequefas y entre todas. ellas distinguimos varias que usaremos en depen- dencia del acto quittrgico a realizar. Son por ejem- plo las limas Lewis gruesa, Lewis fina, Polokoff, mint ol, Bell lima fina, Descripcién: este tipo de instrumental tiene una porcién central hexagonal también llamada mango,sseguida de una zona cllindrca con diémetro descen- dente y que comunica la porcién central con la zone de la lima propiamente dicha. La lima puede seguir la misma direcciGn que el mango o bien estar angu- lada con respecto a él aprox. 35° ‘Lo que hay que tener en cuenta con las limas uti= lizadas en cirugia MIS, es que éstas tienen la profun- dided y la distancta entre sus hendiduras aumenta- da en proporcién a las mas habituales. ‘Modificacign de bordes, para usar la ima en ciruga dde minima incisi6n, principalmente la lima Lewis, s¢ suele hacer una modificacién de sus bordes, es decir, se ‘dejan roms ambos bordes de a misma para que como cconsecuencia de los movimmientos de entrada y salida através dea incisién no se lesionen ni los teldos bian- dos periféricos ni tampoco los bordes de la misma Td ello conllevarfa una mala clcatrizacién de ls herd ppudiendo resultar una cicatriz queloidea o antiesttica, Lina Ny * NO RASPAR. En los primeros tiempos de la cirugfa las limas se usaban para desbastar superficies éseas mediante legrado. Ahora yen lo que a nuestro tipo de_cirugia con- cieme, su funcion es extraer restos 6se0s {que puedan haber quedado alojados en el ‘campo quitirgico mediante movimientos de partido, + Podemos utizarla también para realizar exos- Tectomfas pequefias 0 disminucién de bor- des 0 esquirlas Oseas que sean muy prom: rrentes y en las que no mesezca la pena uti lzar instrumental motorizado. + Rerflado y remodelacin de superices 6seas. + Para a extraccién de restos Gseos que hayan podido quedar libres en el campo quitrzico. + En algiin caso se pueden utlizar para separa- ci6n de planos quirirgices. + otras. 1.4. FRESAS ‘Tpos: aunque hay muchos tipos de fresas que se utlizan en cirugfa de minima incisién, hay varios tipos que se usen con mas frecuencia y que So las siguientes: Shannon 44 modificada corta, mediana y larga, Shannon Isham 44 corta, mediana y larga, {esa Brophy yfresa Wedge Lo que diferencia fundamentalmente a las tresas ‘Shannon modificada y Shannon Isham de las fresas Shannon rectas es la disposicién de sus aristas de forma curva Jo que las dota de una ventaja funda- mental, es decir, que al realizarse los movimientos rotatorios, se evita que la fresa se emboce y por tan- 10 se puede seguir fresando sin aumentar la tempe- ratura en el foco de intervenci6n. Las aristas de la fresa Shannon Isham, estén. dotadas de un menor angulo de giro con respecto a Jas Shannon modificadas y son las que con mayor frecuencia se utilizan en este tipo de crugias, DescripeiGn: estén formadas por un véstago que ‘en su porcién distal tiene la fresa_propiamente dicha, El nombre corta, mediana o larga indica el ‘amano de la zona de fresa Existen unas arandelas de pléstico que se colo- can en el vistago para impedirla entrada de restos corgénicos en la pleza de mano como consecuencia, de los movimientos rotatorios. Funcién: analizando la funcién de cada una por separado resultan las siguientes: Fras ten Bram 4 ae, Meira 1.4.1, HD 44 oA SH eC ETE * Osteotomias falanges de dedos menores tan- to dorsales como plantares, + Exostectomias dedos: interdigitales dorsales o plantares, + Remodelado superticies 6seas. + Otras, 1.42 SHR 8 HB HNO HOC * Osteotomias falanges de dedos menores tanto dorsales como plantares, + Exostectomias de dedos: interdigitales, dorsa- les y plantares. + Exostectomfas del 5° varo. + Exostectomias cuneo metatarsales dorsales Otrs, 1.43. 1.43, HH AR YHA 4 HERE * Osteotomfas del I” MTT tanto en la cabeza ‘como en la base (Reverdin-Isham y Logros ino Mod, Respectivamente) + Osteotomias de MTT menores principalmente ‘en su cabeza. + Osteotomfas de la falange proximal del 1° dedo p.e. Akin. + En espoldn celedneo. ‘+ Exostectomia posterior de calcdneo enf. de Haglund. + Exostectomfas cuneo metatarsales dorsales,* En ocasiones para disminuir el tamafio de la exdstosis y poder trabajar con atras freses de mayor tamatio, * Otras, 144 re + Exostectomfa del bunion de la cabeza del 1° Mt, + Exostectomia del burton de! 5° varo, + Brostectomias cuneo metatarsales dorsales, en algunos casos. * Otras i] 1 Fra sly ed + Exostectomfa del bunion de la cabeza del 1° MIT. * Decorticalizacién para disminuir la dureza ésea al usar otro tipo de fresas, + Aumentar el tamafio de la osteotomia Reverdin Isham. * Espolones calcéneos. + Enfermedad de Haglund, + Bxostectomias cuneo metatarsales dorsales + Otras, Feo ee 1.5. FLEDADORES ‘Tipos: Hay muchos tipos como por ejemplo: Fre- et Curvo, Locke, Sebileau, Oztos.. Descripcidn: formados por una porcisn central hexagonal o mango que se continga con une zona cilindrica de tamario descendente y que comunica con el elevador. Los elevadores que se utilizan en, Clrugia MIS sueien ser de bordes romos, Funciones: * Separar capsula de las adherencias a segmen- tos éseos como en la cabeza del 1o MTT, + Separer tejidos adyacentes a la intervenci6n. + Diseccién atraumatica + Desbridamiento. * Liberar adherencias ee a —————— ee Sees 1.5 IH2AS DE REMOSTASA * Homostasia por pinzamiento de vasos, * Extraccién de restos ése0s, 1.7. PORTARGUIAS ‘Aunque las incisiones realizadas con bisturl 64 y 64 MIS en la realidad rio necesitan sutura y cicatri- zarfan sin problema, es preferible practicar una suttu- a para evitar asf el que ocurran hemorragias peque- fias en el sitio de ia intervencin y conseguir ade- ‘més una mejor cicatrizaciGn, 1.8. TERS * Se.utilizan poco en cirugta MIS. * Cortar suturas. + Cortar material de vendaie. * Dilacerar o disecar de forma roma a través de equefias incisiones (si fuera. necesaria) como oct re por ejemplo en la intervencién del Sindrome del ‘tine! tarsiano, 1.9. AGUJAS + Sutura, 110. uAS DE DISECLGN * Dilacerar o disecar de forma atraumética como, en el Sindrome del tinel tarsiano, * Pora ayudar a suturar, 2-IKSTRUNENTAL HOTORIA0O- HICROMOTOR Y PIER DE HBKO Dentro de los tipos de instrumental motorizado seleccionaremos aquellos que tienen una adecuada relaciGn de [a velocidad con la potencia, es decir que nopietdan potencia con la disminucién de velocidad, * La velocidad en cirugia MIS sera la menor posible que nos permita realizar el gesto quirirgico programado, * Lapotencia del sistema motorizado debe ser la suficiente. + Debemios mantener las revoluciones por minuto ‘que adquiere la fresa dentro de los mérgenes de segu- ‘dad puesto que conforme aumentamos la velocidad, ‘aumenta la temperetura de los teidos. Sabemos que 450°C se producen necrosis asteotérmicas y que una fresa a 250 cpm genere una temperatura de 38°C. Con- forme vayamos aumentanto e! nimeto de revolucio- nes de giro de la fresa, estamos aumentando el resgode crear lesiones por hipertermia 0 necrosis dsea y "por tanto, alteaciones en el tiempo de consolidacin dela ostaotomia. El maximo de revoluciones por ‘minuto que se deben utilizar para no provocar alteraciones térmicas tisulares es 250 rpm. Descripcién: * De la parte anterior: Pedal que determina la velocidad de giro que ‘queramos imprimit. Botén de encendido y apagado. Rotén que determina el sentido de giro, a dere- cha 0a izcuierda. + De la parte posterior: Cable conectado a la pieza de mano. Cable conectade a la comiente eléctrca. PIEZA DE MANO Descripcisn: Tiene un cuerpo, que encaja con el micromotor y que a su ver en la parte opuesta, una boquilla con ln orifcio para introducir la fresa * E]hecho de tener reductora, hace que proves de_potencia a baja velocidad. + Es ligera por lo que permite gran libertad de movirmientos, + Gran precisién en los gestos quinirgicos. * Las fresas quedan bloqueadas de forma sen- cilla mediante una palanca para poder asi utilizar diferentes tipos de fresas en diferen- tes maniobras quirirgicas. * Lapleza de mano es esterllizable en autocla- ve. Una funda de plastico que también es esterlizada Impide tener contacto con el cable del micromotor, + Requiere los culdados normales de engrasado igual que cualquior otra pieza de mano. + Ademés de los anillos de silicona que afiadta- mos al vstago de la iresa, a pieza de mano tiene incorporado uno de forma permanente nla boauilla 248 Log Micon ype ma 3.INSTBUMENTAL DE CONTROL RADIOLOGICO La cirugia MIS se realiza sin control visual del campo operatorio e independientemente de la experiencia quirurgica y de la destteza personal de cada uno, deben conttolarse los puntos exacios de las osteotomlas a realizar y de las estructuras ana- tomicas. Todo ello solo es posible mediante instru- mental de control radiologico que nos indicara por metodos de imagen, la estructura, forma y localiza- cion exactas del sitio quirurgico. E] FLUOROSCOPIO por sus caracteristicas en general, es considerado el elemento ideale impres- Cindible para realizar Cirugia de Minima Incision ya {que produce una alta calidad de imagenes {con una alta resolucion y gran exactitud de las mismas) a la vez que una alta velocidad de reconocimiento, El fuorosconio ne esta dotado de un intensificador tradicional sino con una camara de Rayos Xque nece- sitara para su funcionamicnto menos tadiacion que los Intensficadores tradicional. E! hecho que sea un apar rato de baje radiacion, nos. permite visualzar en cual- ‘uier proyeccion, el desarolo de las tecnicas que esta- ‘mos realizando, asi como la localizacion y comproba- ion de las osteotomias y su efectividad correctora, Descripcion: Esta formado por varias partes, ‘como son: 1. Base movil: es el armazon que soporta a la consola, monitor, brazo articulado y brazo en C 2 Consola: Posee *' Boton de encendido y apagado de emi- sion de Rx. * Conexion con e! pedal * Indicador piloto de produccion de rayos. eae a* Inversor de imagen. + Negativizacion de imagen, * Cantidad de frames capturados por segun- do. El procesador de imagen digital facta luna media de fos frames capturados por segundo, asi como unas mejoras de a ima- gen que aumenia la calidad de esta, 3. Brazo en C: Es un tubo de rayas X, un transformador de alta tension, una caina- ra de video y un intensificador de ima- gen. Posee un control de mandos que permite reproducit la fluoroscopia con valores programados o bien controlar anualmente los valores que se deseen, Anodo fijo, Punto focal de 50° El brazo en. C se coloca sobre el braze arti- culado y se obtiene asf una movilidad total para un facil posicionamiento del brazo en cada postura de trabejo. (Gita 360° en los 3_planos del espacio). ‘Tanto el brazo articulado como el brazo en C se cubten con bolsas estériles en ol ‘momento de realizar la cirugfay preparar el ‘campo operatorio. Estan disefiadas excli- sivamente para este tipo de aparatos, 4. Monitor + Seve la imagen obtenida por medio del brazo en C con una ata resolucién (con mas de 250 niveles de grises) + Posee control de brill y contraste y post= cién de imagen. ‘Ademés, podemos destacar el pedal como tuna parte mas, que ademas de estar uni- do a la consola, nos permite el uso libre de las manos mientras que (a su presi6n) reproducimos las imagenes en el monitor, (tras partes accesorias y que escribimos a continuacién pueden ser: sefializador de * Ala hora de trabajar con el thiorascopio debemos levary utilzar guantes plomaces. + Trabajar en jo posible con la minima intensidad DENTRIBS EINCONDEMIENTES Después de haber descrito pormenorizadamente cl instrumental que nos hace falta para realizar tuna intervencién de crugia MIS, debemos tener ‘muy claro que en ringin caso cebemos reali- Zar este tipo de técnicas quirrgicas adaptando instrumentos que sean mas o menos similares alos disefiados espectficamente ya que: Pueden provocarse complcaciones importantes, De ello se deriva una falta de precision en las maniobras quitdrgicas. * Pueden realizarse incisiones de mayor tama fio y no deseadas. Producen una pérdida de eficacia en los movi- mientos y gestos quindrgicos. De ello resulta una pérdida de ergonomfa en el trabajo. + Puede producirse un daito incontrolado en estructuras anatémicas. + Otros. Todo ello conlleva el obtener unos malos, 0 deseados 0 no previstos resultados posto- peratorios. CONCLUSION Debemos disponer del instrumental adecuado y especifico, ya que este permite realizar con efi- rayos X, impresore, VCR, sistema de cap~ tura y almacenamiento de imagenes, Ventajas (con respecto a otros equipos radiol6gicos) * Secconecta com la re elctrica de 220 VAC, cacia y destreza ios gesios quinirgicos necesarios en cada intervencién y_ asf poder solucionar el pro- Dblema patoldgico que se trata, En conclusién, debemos disponer de un arsenal com- pleto de instrumental para realizar ls intervenciones * Gran seguridad (20 a 150 mA) corriente anédica, ‘+ Menos del 1% de filtraci6n de radiacién cespecificada por la FDA para equipos de fluoroscopia en el émbito de seguridad, *+ Baja radiacién dlspersa * Irradiacién colimads + Reduce los tiempos de exploracin, * Elimina el hacer placas de RX. + ermite hacer proyecciones especiales + Permite obtener imagenes invertidas. * Permit ver el desarrollo de las técnicas ‘con imagenes en tiempo real + Permite comprobar las osteotomfas y su electividad correctora, *+ Las imagenes las da en un solo plano + Fécil manejo, * Gran calidad y resolucién, Precauciones: + Independientemente que el nivel de radiacién emitida es muy bajo todo el personal que trabaja con el equipo debe- fa llevar dosimetros, 249 ue at rts de un modo SEGURO, PRACTICO Y COMODO, BIBLIOGRAFIA 1. lS. stmt ose Se. 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