FICHA DE SALUD ESCOLAR

Fecha: ___________________
Nombre Completo: ______________________________ Grado y Grupo: _____________

Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): ____________ Edad (Años cumplidos):

___________
Domicilio: ___________________________________Colonia: _____________________
Calles con las que cruza: ______________ y
____________________________________

Teléfono o Celular Madre, Padre o Tutor: ________________________________

No. Celular Alumno (si cuenta con el): ______________________________

En emergencia comunicarse con: _____________________Parentesco:

______________ Teléfonos: _____________________________________Cel.:
______________________

¿EN ALGÚN MOMENTO HAS RECIBIDO APOYO O ESTAS SIENDO ATENDIDO POR
ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESPECIALISTAS? (RESPONDE EL ALUMNO(A)
ESPECIALISTA NO SI MOTIVO

Psicólogo

Especialista Educativo o
Pedagogo

Trabajo Social

Médico

ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS Y FAMILIARES

Nombre del Padre: _________________________ Vive: Si  No  Edad: ________
Ocupación: _________________________________ Horario de Trabajo: _________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________

Nombre de la Madre: ______________________ Vive: Si  No  Edad: ________

Ocupación: _______________________________ Horario de Trabajo: __________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________

Número de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________

Los Padres actualmente:

Viven: Juntos  Divorciados  Separados  Madre Soltera  Padre Soltero 

Casados  Otro___________________

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¿Con quién vives? (Responde Alumno-a) Mamá  Papá  Ambos  Amigos 
Familiar_______________________ Otro______________________________________

Si quisieras describir tú ambiente familiar dirías que es: (Responde Alumno-a) _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo en tu familia, ¿qué sería? (Responde Alumno-a) ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS
(Responde el Alumno-a)
¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psicológico Sí  No?
¿Por qué motivo?: _________________________________________________________
¿Has recibido o estas recibiendo tratamiento psiquiátrico Sí  No?
¿Por qué motivo?: _________________________________________________________

¿Has sido diagnosticado con algún problema de conducta, adicción, depresión, etc.?
Sí  No  ¿Cuál?:______________________________________________________

¿Algún miembro de la familia ha padecido alguna enfermedad mental como:

¿esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresión, psicosis etc.?
Sí  No  ¿Cuál?___________________________________________________

¿Te han aplicado pruebas psicológicas o psicométricas? Sí  No 

¿Cuál? (es) _____________________________________________________________

ANTECEDENTES PEDAGÓGICOS.
(Responde el Alumno-a)
Tus papás o tutores, ¿cómo se portan ante tus estudios?
Te Apoyan  No te apoyan  Son Indiferentes  Otro _________________

¿Cuál es el grado máximo de estudios de tus padres o tutores?

Papá / tutor: ______________________ Mamá / tutora: __________________________

¿Cuál es la materia que más te gusta? ______________________________________

¿Por qué? _______________________________________________________________
¿Cuál es la materia que menos te gusta? ____________________________________
¿Por qué? _______________________________________________________________

¿Has repetido el ciclo escolar o reprobado en algún grado? Sí  No 

¿En cuál (es)? ___________________________________________________________

¿Tú participación en clase es? Excelente  Buena  Mala  Regular 

¿A qué se debe el tipo de participación que muestras en clase? _____________________
________________________________________________________________________
Consideras que tú presentas: Malos Hábitos de Estudio y de Organización 

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 Problemas Familiares  Problemas de Horario  Problemas con tus compañeros 
Malas Relaciones con tus Profesores 

Las relaciones personales o de amistad con tus compañeros son:

Excelentes  Buenas  Malas  Regulares  Otro  _____________

¿Trabajas? Sí  No  ¿Dónde? ______________________ Puesto ________________

¿Por qué trabajas? ____________________ ¿Cuánto ganas? ______________________

¿En qué utilizas tus horas o ratos libres? ______________________________________

¿Prácticas algún deporte? No  Sí  ¿Cuál? __________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS DEL ALUMNO (A)

PESO________ ESTATURA_______

MADRE, PADRE, TUTOR O MEDICO FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR LO QUE SE

PREGUNTA.
POR FAVOR “NO” ESCRIBA EN EL LUGAR SOMBREADO
1. Nació de Parto Normal
Si No
¿Cuál fue el problema?____________________________________________________

2. ¿Usa Lentes? :
Si No
¿Cual es el Problema de vista que tiene?: ____________________________________

3. Última Revisión __________________ Lugar de consulta_________________

4. ¿No escucha Bien? Cuál es el Problema _____________________________________

Última Revisión y donde: _________________
5. ¿Tiene las Vacunas Completas?
Si No
Ultimas Vacunas ___________________________________Fecha________________

6. ¿Padece de Ataques Epilépticos o Convulsiones?

Si No
¿Cuál es el Tratamiento? ________________________ Última Revisión_____________

7. Tache el que corresponda: Ha tenido Accidentes, Fracturas, Golpes, Heridas Graves u

otros padecimientos con consecuencias importantes. Si No
¿De qué tipo? __________________Tratamiento o atención recibida:________________

8. ¿Le han realizado alguna Cirugía?

Si No
¿De qué tipo? ___________________________________________________________

9. Subraye o indique si presenta o padece de:

Infecciones de Garganta o tos frecuentes, Diabetes, problema de Riñón, de Corazón,
Presión arterial alta/baja, tumores, enf. de Huesos, Asma, Diarreas, Fiebre Reumática,
Hepatitis, Dolores de Cabeza, Parasitosis, SIDA, Colitis, Gastritis, Migraña, Dengue,
Influenza u otros.

10. ¿Toma medicamentos actualmente?

Si No
¿Para qué?_____________________________________________________________

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11. ¿Tiene problemas de pie plano u otro de manos/pies?
Si No
¿Cuál problema?___________________________ Tratamiento____________________

12. ¿Hay enfermedades importantes en la familia?

Si No
¿Cuál (es) enfermedad (es)? _______________________________________________

13. ¿Come 3 veces al día?

Si No
¿Qué come? ____________________________________________________________

14. ¿Desayuna temprano y diariamente?

Si No
¿Qué desayuna?_________________________________________________________

15. ¿Se baña diariamente? ¿No?

Si No
¿Por qué? _______________________________________________________

16. ¿Puede realizar cualquier actividad física? ¿No?

¿Por qué?: ____________________________________________________________ Si No

17. ¿Tiene servicios médicos (IMSS, ISSSTE, ¿Particular, SSA Salubridad, etc.)?________ Si No

FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR Causa o Situación

1. Usted considera que tiene malos hábitos como: (morderse las uñas,
Sí No
objetos, plásticos, lápices, tapaderas u otros).

2. Fecha de última visita al dentista y tratamiento. _________________

3. ¿Tiene alergia a anestésicos o analgésicos?

Sí No
¿A cuál (es)?____________________________________________

4. ¿Sangra de la boca o cualquier otra parte del cuerpo y tarda en

Sí No
detenerse el sangrado? ____________________________________

5. ¿Has padecido la enfermedad de la Covid-19?

Si No
¿Hace cuánto? _____________

6. ¿Alguien de tú familia ha padecido la enfermedad de la Coivd-19?

Si No
¿Quién? ___________________

TIPO DE ALERGIAS Explicación

ALIMENTOS Si No

MEDICAMENTOS Si No

PLANTAS Sí No

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ANIMALES Sí No

PICADURAS Si No

OTROS Si No

¿Existen algún diagnostico psicológico, médico o psicopedagógico para el trabajo con el

alumno de parte de algún especialista? ________

¿Cuáles?
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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