EsSaiud UASSSLUS FATAMASPEPLANGE RESOLUCION 0 GERENGIA CENTRAL DE PRESTACIONHS DE SALUD NY? Z.acrs-ESsALUD-2010 ume, 24 SEP 2010 CONSIDERANDO: Que, mediante ia Resoiucién de Presidancia Ejecutiva N’ O12-PE-ESSALLID-2007, de fecha 10 de enero det 2007, se agrcbt la Estuciaa Orginica y el Reglamenta de Organizaciin y Funciones del Seguro Social do Salud, Que, mediante of referide Reglaronto do Orgarizaciér y Funciotos, ve esteblece on ol incico b} del grticulo 10", como una de [2s compelendias ce la Presdencia Ejecutiva *.organizar, dna y Supervisar autdnomamerve el Gundionamienta de ie Insttudén..” ‘Que, en merilo @ las competencias antos mecionadas, al Presidente Ejecuiivo de EsSalud ha encargado @ Ia Gorere'a Certral de Prestaciones da Salud, la slatoraciin y amchaclor de Gulas da Practica Cuinica de jas palcloglas mas Fecvenles cbserveuos en kis cenlros asisieicigles del Primer Nivel de Alencion de las Redes Acictoncioies de Lima y Callae, con ot propécita de disminuir a dfcrimiorte de citas on la conculia extoma, Que, 07 cate sontdo, raavita necesarle aprobar loa dosumenio® técnleas nermalivos "Guia de Priotice Clirica ara el Primer Nivel de Atendon’. de tas patologias que se detaian en el numeral 1 de ta pane Resolutva: tos mises que fueron reviaadas y actuolizackas acorde a les nomas soctoriales ¢ insttucionales vigentes, con. la iralidad de ostandaizar su tratamiento y garaniizar In corlinuidad y opertunidad-en é mengio de dichas ‘palologtas, Estando.a te propuesio y de confornided al encargo contenco: SE RESUELVE: APROBAR las siguienias Guias die Practica Clinica a ser aplicavios on ios Centias Asisienciaias del Primer Nivel de Atencion de EsSeiud: a) Guid de Practica Cilnica ce Ostecantts para el Primer Nive} ce Atoncion de Salud. b) Guia de Practica Cilnica co Darmatomicasis para el Prinar Nivel de Aloncion de Salud. ©) Gula de Practica Ginice de Onicorricosis para e! Primer Nivel de Atencion de Salud Guia do Prictica Clinica de Disipidemia pars el Primer Nii de Atenaxgn da Sakd Guia de Practica Clinics de Hinericofia Benigna de Prostata nara el Primer Nivel oe Atencion da Sabi. A) Gula de Préctea Glinice de Hipotircidisme para al Primer Nivel de Alencién de Salve. 9) Guia de Prictea Clinica de Gastritis para el Prmer Nivel de Arison de Salud Guia de Practica Clinica de Dispepsia para 2! Primer Nivel de Alencion de Saluo. 3} Guia de Practica Clinics de Constipacion para el Primer Nivel da Aencibn de Saivd 2) Gula de Practca Clinica de Osteoporosis para @ Primes Nival de Atencion de Salud ENGARGAR 2 la Oficina de Apoyo 2 la Gostidn ¢ Informacién, @ Yevés de la Offcins de Geatiin de Inieiatlvas e Infomiacién, la ditusiin de las indicadas Cuias. ENCARGAR a la Garencia de Presiaciones Frimarias te Salut, a la Gerencia de Control de Prestaciones. a la Gerenca de Operaciones de Saud y a la Gerenciz de Prestaciones Hospltalatias, ~y seyiin sus ambitos de compotencia-; a realizar las aotvidedae dc implamentation, implantocion, moritaréo, evalisacién y control dela adnerencia @ is idicacas Guias, REGISTRESE Y COMUNIQUESE ES COPIA FUL DE! ORIGINAL gh cb Sale g.1 OCT 200 Sr ALEREOO BARREES WOvAND ‘Gorrie Corte de resticiones de 3160 ESSALUDSEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERU GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DISLIPIDEMIA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION SETIEMBRE 2010DR FELIX RAFAEL ORTEGA ALVAREZ Presidente Ejecutive de EsSalud DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA Gerente General DR. ALFREDO BARREDO MOYANO: Gerente Central de Prestaciones de SaludTITULO’ ORIGINAL: GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DISLIPIDEMIA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION SEGURO SOCIAL DE SALUD ~ EsSalud GERENGIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD ur. Domingo Cueio N120-6° aiso ~ Lima 14 - Peru roy . DERECHOS DE AUTOR Este documento no pueds reproductse toial parcisimente por_ningin método grafico, electrénico o mecdrico, incluso 'os sistemas de folocopiace, rogistro magneictonico © alimentacién de datos, sin permiso previc de la Gerencia Conttal de Prestaciones de Salud - EsSalud.Comisién de Especialistas para ta Re jon_y Validacion de la Guia de Practica Clinica de Dislipidemia para el primer nivel de atencién RED REBAGLIATI Dr. Alberto Teruya Giba Dra. Mariana Alva Huerto RED SABOGAL Dr. Abetatds Ayquina Zela RED ALMENARA Dra. Silvia Vasquez Del Aguila COLABORADORES - GCPS: Dr. Hugo Vila Becerra Dr. Abranam Avalos Chumpliaz Lic, Wilson Gastulo RosasINDICE INTRODUCCION, ALCANOES Y OBJETIVOS. DEFINIGION DEL PROBLEMA DE SALUD, ETIOPATOGENIA. POBLACION OBJETIVO, MANEUO...... 6.1. Actividades de Promaciin, Prevencion y Dateccién. 8. 6.3, Actvidades de Tratamiento 7. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL, 8 FLUJGGRAVA 9. CRITERIOS DE REFERENCIA. 10. DIFUSION Y ACTUALIZACION DE LA GUIA. Eveluacién Clinica. 44, DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES... 42. ANEXOS..... 12.1, Anexo 01: Causas da Dislipidemias Secuncerias, 12.2. Anexo 02 Score de Framingham 42.3, Owos Anexcs. 13. BIBLIOGRAFIA. eee oaran 43 14 15 15 18 18 16 7 26INTRODUCTION Los estudics indican que 1a Distipidemla Wega un papal fundamental en la progresi6n de la enfermedad cororiaria y es Un predictor importante de eventos. El Golesterol esta estechamente ‘relacionade con ef desarrollo de ba lesion alerosclerética, Su concentracion en sangre tiende a incrementarse con la edad haste unas cinco veces entre les edades de 60 y 70 afios; sin embargo, 6 ciforencia de olros factores de risego, ta Hipertclesterolemia os modificable de modo que a peser de la edad es posible prevenir, ratardar 0 inc'uso revertir al proceso alerosclerético, Los resultados obtenkdos en ensaycs en Prevencion primaria y secundaria en syentos coronarios mayores, han demestieds los beneficies del tretemiento hipotipemiante, aun en les mayores de 60 afios. Las personas con valores de colesterol mayoras de 240 mgiol tenian un RR de 1.57 pera desarrollar enfermedad coronar'a, El grupo con colesterot menor de 160 mafdl tuvieton un RR de 0.83, los investigadores ademds halla‘on una asociacion ontre fos valores bajos de HDL cclesterel y et désarrolo de enfermedad corenaria Un valor de HDL cclestaro! mayor de 60 mg/dl tuvo un RR de 1.0 En EsSaud para el perledo 2009, sepiin ia sta tabutar de CLE 10. (171) del Perf Enisemiokdgio0 "Trastornos eiMtecines, nutcionales ¥ melebOlcos" que ayruna fos COtigos CIE 10: E67 ~ E35 se han registredo un total de 136,543 casos. Representande el 1.5% del total de causas de alencion a nivel nacional Segiin ia tistibucion por sat0, se muestra tna mayor frectencia en el seen femenino, eportando Ln 64 5% (87.284) del total de casos y el 35.546 (48,489) al sexo masculino ALCANCES Y OBJETIVOS, ALCANCES. {a guia de Practica Clinica de cislipidemia est dirigida 2 médicos del primer nivet de atencion.OBJETIVOS + Detescién de! pacienie con aisiipidemia + Provencién y control de dislipidemia ademés de otros factores de riesgo de enfermodad cardiovascular + Manejo no farmacotigica y farmacolégico oportunos y efectivos de le dislipidemia * Disminuci n de la morbimortalidad par enfermedad cardiovascular a través del control de cislipidemia como factor de riesgo cardiovascular DEFINICIGN DEL PROBLEMA DE SALUD Distipidemia se denamina a todo trastorne metaddico que se caracteriza por la alteracién de los lipidos © lipoproteines en sangre: elavacién de! Cotestercl total, LDL-colestero|, Triglicérides, Colestercl No HOL (*} 0 disminucibn del HDL - colesterel (©) B1no- HDL-C se define como la diferencia entre a1 valor a2 colesterol total y al colester! de las HDL, y comprende las frecsiones de lipoproteinas: LDL, IDL, y VLDL, e induye pariicutae altarmente aterogénicas como les remanentes de VLDL. Diverses estudins de investigacién confirman 1a elevacién del { Di-colesterol como la causa mayor de Enfermedad Vascular Ateroescleratica (EVA) 0 Enfermedad Cardiovascular (ECV), Por lo tanto, las melas de la lerapia hipolipemiante se definiran en base a los niveles de Colesterol — LDL y Colestera| No HDL, con el fin de dicminuir al riesgo de EVA 0 ECV. Diversos estudios han demostrado que los niveles bajos de HDL-Coiestero| representan un factor de rlesgo cardiovascular Indapendiante. En el estudio de Framingham de 43 a 44% ce los eventos coronarios ecurieron en pacientes con HDL-colestrol menor de 40 mafdl (2% de la pablacion toiel estuciade), Incividues que tuvieron un HDL-C menor de 35 mg% tuvisron 8 veses mayor incidencta do ECV que los que presentaron riveles mayores d2 65 mg/dl. Esta relacién estrecha entre bajo HDL-C y mayor riasgo de ECV es Significativa tamitién en adultos mayores, y parece ser mayor en mujeres que en varones. Por lc antes descrto es importante impiotnentar ademas estrategios pera aumentar e! HOL-C a través de una agrasiva modtficacién on los estilos de vida (ejercicio, alimantacién saludable, mantener peso normal, evitar ef tabaquismo).Los pacientes con riesgo mayor de enfermedad coronaria (EC} y HDL-C bajo se beneficiarion con el uso de riacina o estatinas, a pesar de aus efectos relativamente modestos. igualmente los fibrates como monoterapia o on combinacién con estatinas y con supervision ameritan ser considerades. 4, ETIOPATOGENIA Las causas puedon set primarias © secundarias: + Lae Distipidemias primarias que son do ofigen genético ¢ incluys 2 las dislipidemias familiares y a tas poligénicas. Considerar dislipidernia familiar si varios parentes de primer grado tienen la enfarmedad con niveles muy altos de LDL-colesterol (2 190mgic) Las Dislipidemias secundarias son consecuencia de otras enfermedades (ejemplo: Diabetes, Hipolicivismo, Enfermedades renales y hepdticas) 0 de medicamentos. POBLACION OBJETIVO Pacientes con diagnostica de Dislipidemia o con factores de nesgo cardiovascular. MANESO 6.4, ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION + Pramover la practica de ostilos de vida saludables a través de acciones de edueacién on salud que aborden los ejgs teméticos esteblecides en la Cartera de Servicies de Atencién Primaria de acuerdo al documanic téenico: "Disposiciones para el abordaje a2 ejes tematicas de Promotion ce. ta Salud por etapas de vida y escenarlos de Intervenctn en EsSalud - 2010". Se entetizara el abordale de los ejes teméticas Alimentecion saludabie y Actividad Fisica, + Despistaje de Dislipicernia a partir de to8 20 afios anualmente en base a la Cartera de Atencién Primaria vigente. Si oxisten faciores de riesgo cardiovascular con mayor frecuencia 2. EVALUAGION GLINICA Historia Clinica, durante la elaboracién de la historia clinica, incidir en ja bisqueda de:+ Anamnesis > Factores de riesgo cardiovascular. } Enfermedades endocrinas 9 metabdiicas {Ver Anexo N°01}. > Mecicamemtos: Esirogenos {TRH}, Gonicoides, Diuréticos (Ver Anexo Ne On. * Sintomas > Cardiovasculares: Angina Pectoris, Parestesias, Claudicacion Intermitente. © Signos, ® Xantomas: codes, Tendin de Aquiles, manes, dorso ("oruptives”). » Xantalaemas: ena cava, entre los ojos, cdmnea. > Soplos por estenosis carotides, sobre las arterias femorales, disminusién Gel pulso de las arterias de miembros inferioras. > Indice de Masa Corparal (IMC) y Perimetro de Cintura (PC), aumentados. Laboratorio + Perfil lipidico con ayuno de 42 a 44 horas: cossteral total, HDL- Colesterol, iriglicérides y calcuiar el LDL Coleslerol y el Golesteral no HDL. Formula, LDL Coiesterol = Colesterol Total — (Trigliaéridoe/5 + HDL Colesteral) No aplied si tiglicéridos es mayor igual a 400 mgidl Formula 2: Colesterol No HDL = Colesterc! Total — HDL Colesteral ‘+ Clasificar fos reeukados de letoratorio on las siguientes categerias: a. Hipercolesterolemia Pura: Elevacion de Colesterol Total yo LDL Colesteral », Hipertrigliceridemia Pura: Elevacion de Triglicéridos. 6, Dislipidemia Mite: Combinacién de les dos anteriores. 6,3, ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Principios: 1. El objetivo primario ce la terapla hipolipemlante es la raduccibn del LDL- colesterol 2, La intensidad de la terapia depende del riesgu cardiovascular del paciente, 8.. Identificacion de Factores ce tiesge mayor (ademas de un LDL-Cotesterol elavado}:Factores de tiesgo mayor (FRM), Sin contar con un LDL-Colesterol elevade: + Historia familiar de enfermedad coronaria prematura: en familiares de ptimer grado varones menores de 56 afios y en mujeres menores de 65 arcs. Edad: varén 2 45 aftos y mujer ® 8S afos) Presidn Arierial 2 140/90 mmbg 0 en tratamiento antihipertensiva » HDL-Colesterel bajo: < 40 maid} Tabaquismo. | Clasificacion da Riesgo de enfermedad cardiovascular Risso) S””S~S*~*~*~*« nT “Enfermedad “Goroneria (EC) 0 su ecuivalente (otras | formas clinicas de enfermedad ateroesclerética, come Alto Enfermedad Arterial Poriférisa, Aneurisma de fa Aorta Abdominal, Eniermedad Carotidea _Sintomatica, enfermedad vascular cerebral y Diabetes Mellitus) ‘Gos 6 mas factoras de nesgo mayor eon riesgo de enfermedad coronaria a los 10 afos de 10 @ 20%. Moderado Alto Moderade Dos o mas Tactores de flesgo mayor con fesgo Je enfermedad coronaria a fos 10 afios menor de 10%, Bale De 0a 7 fadlor de riesgo ee ete tire ree 4. Estimar el riesgo de enfarmadad coromatia a 10 afios (Var Anexo N° 02} Los grupos de riesgo alts y bajo no requieren este ealaulo. En ¢] 2004, en una actualizacién del ATP tll, se incluyé un nuevo objetivo de LDL-Colesterol en pacientes con riesgo alto y muy alto, En base a estudios sobre el benoficio de une relacién lineal entre fa reduce'én del LDL-Colestoral y el menor rigsgo de ECV, se recomienda un LDL-colestercl mas baja, < 7D mgidi, en pacientes con muy alta riesgo de ECV (pacientes con Entermedad Goronaria instaiaday. * Aciualmente el nivel de Colesterol No HDL es censicerado un objetivo secundaria del valamiento en dislipidemias mixias que han logtedo les metas de colesterol LOL. 10TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: + Cambigs terapéutices en al estilo de vida (CTEV) Regimen alimenticio CTEV: “Wittiente—=«y:=*=<“«*é‘é‘dIN SH FOCOMENAa 'Grasasaturada ~—SSSC«* < 7% de! total de calorias Grasa polinsaturada hasta él 10% del (otal de calorfas ' Grasa moroinsetureca hasla el 20% del iotal Ge calorias Grasa tolal 25-00% del total de calorias Carbohidratos 30-60% det total de calarias |Fias” ~~ —~—~—“‘i‘“s—s*s*~ SQ tt tsti(‘ Atorvastating (10-80emg) Si se decide ta terapia farmacoligi¢a Inlelar con fa dosis mas bala. Manejo de la Hipertriglicericernia Pura: * Valores ce tiiglicéridos superiores @ 1000 mg/el requieren tratemisnio farmacolagica desde el inicio y deben ser referidos. + Valores de triglieéridos onfre 400 2 1000 mgiti, requieren tratamiento farmazoligico si no hay respuesta adecuada después de 12 semanas de mane|c ne farmarsiégico, Usar Fibratas: Gemfbrazila (S00mg des vaces al dia) Manejo Dislipidemia Mixta: ++ €1 LOL Colesterol contina siendo el objetiva primarie de tratamiento + El Golesterol No HDL es el objetivo secundario de contral, debiende ser su valor no mayor @ 30 mg/d del LDL Colesterat Ejemplo.-Si ia mete da LOL Colesterol es menor de 103 mg/dl, el Colestarct No HDL debe ser menor a 130 mg/dl Efectos adversos Estatinas + Gastiointestinales: néuseas, vémitos, diarrea, estrefimiento, dolor abdominal, flatulencia, + Miopatia + Elavacién de enzimas nepaticas Fibratos + Gastointestinales: dispepsia, céloulos vesiculares, miopatia » Muerte par enfermedad re coranaria segdn estudio de WHO (World Health Orgenization = Organizacion Mundial de la Salud) Contraindicaciones Estatinas = Absolutas, enfermedad hepalica activa o crdnica » Ralativas’ el uso de farmacos como: Cichsporina, Macrblidos, antimicotees, innibidores dei Citocramo P-450 (fintatDs y Acide Nicotinic usares con precaucion) 12Fibratos, + Absolutas: Enfermedad Renal y Hepatica savers Todos fos anteriores en: « Gestacion » Lactancia » Hipersensibilicad » No hay exoeriencia clinica en niios 7. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL MEDICO GENERAL © Paciente sin Dislipidemia: Sin faccores ce Nesgo: contrci de Perf Lipidicn anvalmente 8 partir d2 los 30 afios de edad. « Pacienies con riesgo vaio y LDL Colesterol < de 160 ma/di: control anual. * Pacientes con riesgo bajo y LOL Colesieral 2 # 160 mg/dl, pacientes con riesgo mederado y moderedo alto, iniciar tratamiento no farmaco¥égico con consejeria nutricionel y control de peril ipfdico a tos tres meses. Si logra metas contro anual Sino logran metas da control iniciar tratamiento farmacolégi¢a con contrales mécicos trimestrales. » Perfil Ipidico cada tres mesas hasta lograr metas y luego anualmente. » Transaminasas (TGO, TGP) antes ce iniciar el tratamiento farmacologico y a los tres meses del mismo, + Ante a sospeche de iigpatia (dolor muscular, celambres) suspender medicacién y refer al siguiente nivel. + Pacientes can riesgo alto deben ser reieridos. 38. FLUJOGRAMA Diagnostica de Dislipedernta {| Evaluaciin del Resgo Cardiovascular fo Fieagowotugsoe reese Bao eagn Moga 00 | Rago Alo to ‘ena Teen a etre ‘Alta y Contro! ‘nual TNF Legea metas vac pon fama mayor] w ~ : "2 “10. MW CRITERIOS REFERENCIA » Pacierte con riesgo alto de enfermedad cardiovasculer, + Peciente que no logra metas después de 6 meses de tratamiente tarmacolgice. » Paciente con eventos adversos a medicamantos. + Paciontes con transaminasa elevada, * Prasencia 0 sospecha ¢e disipidemia secundaria « Hipertigiceridemia severe (triglicéridos 2 1000 mgfdl}. DIFUSION Y ACTUALIZACION DE LAGUIA La Oficina de Apoyo = la Gestién e Informacisn, de la Gerendia Central ce Prestaciones de Salud, a través ce la Oficina de Gestion de Iniciaiivas Informacién seré la responsable de la dfusién de la Guia de Practice Clinica de Distipidemia pera ol Primer Nivel de Atencién y le Offcina da Planeamiento y Calidad, a travis de la Oficina de Gestion de la Cai¢ad y Salud Ccupacional y la Gerencia de Prestacionas Primarias de Salud seran las responsables de ia actualizaciin cada dos afias 0 en funcién de las nuavas eviGencas disponibies. Esta eclualizacion se realizaré a través de las incorporacionas de busquedas bibliogrdficas actualizadas y sobretedo centradas en aquelios aspectos en los que las recomendaciones pucieran ser modificedas sustancialmente. DECLARACION DE AUSENC!A DE CONFLICTOS OF INTERES Se ceritfica la ausencia de conflicts de imereses de ‘os particlpantes en la elaboracién de le presente guia, 1812. ANEXOS ANEXO N° 01: CAUSA DE DISLIPIDEMIAS SECUNDARIA (LOL alto} altos mixta Distdica Grasus somrodas —-Obeidad, Caloris excesivas Caloris excesivas, Aleck Anorexia Arixares [Férmuces _Diréticoscielosporina, Acido retinaica, Diutticos, Glucoconicoides, | Heccblogueadarcs, —Esteroides Rovigliwzoce. bras — Estercides, Grasis de peseed ——_Innibicares de pretense “Tageiol Isotretinoin Estrogens (etn porces) Colestiramina [Frasiornos del Hipotiroidisma. --Obasidad Diabetes 2, Hipotitoidismo, bletabolisme — Emboraza, Enibareza Siadrome metabdlico [Enfermedades Sindmme nefritien, Obsrecién bitiar, Ure iaSepsis, Cushing, Hipouroisism, Lopussistéaice, —-Hipoioidicmo, Disgamagiabutmemia, —Lipodistrofia, S. Netnitico Porfira tatemiiente — Disgeragloboiinemia Hepstorma Enfidepésica de aficdgsno 3 Hepatitis, sess, Cushing, Acromegalia, Trastorno géactico, Diabetes 2 Diabetes Mellims, Diabetes Melinus, Insaficioncis ‘Causa Colesterol alto Trigliceridos ~—Dislipkiemia ADL bajo | Dies pobre cen grassy acicares Anabatices Progestigenos Beiabloquendores Cigaritio, Estervides. Obesidad, Sedeniarisme cena] erotics Diltisis Gaucher ‘6ANEXO N° 02: SCORE DE FRAMINGHAM TABLAS DE FRAMINGHAM ESTIMACION DE RIESGO A 10 ANOS El estudio Framingham realizado en Massachusetts, 2n 1948 en ia aiudad del mismo nombre, comenzé a estudiat sus habitentes expuosics 2 fectores de tiesgo en relacién a la ocurrencie de enfeimedad cardisca y otres resultados; logrendo aceptacién clertifica globalmante como medelo de referencia para el estudio poblacionai. Las hipstests crigmales sefiatan tos siguientes factoras de riesgo: + Hipertensién arterial, elevados niveles de colesteml, tabaquisms y uso habitual de alcohol y e1 incremento de peso corporal predisponen a Enfermedades Cardiaca Coronarias (ECC): y en cambio el aumento de Ie notividad fisica esté asociada con ta disminusién de dosamralto de ECC. Y tales fueron damostradas extosaments La coherte del estudio Framingham ha contnbuide @l conacimiento de las czusas de las entermadades isquémicas del corazén y olras enfermedaces cardiovasculares. Los Tesullacos de dicho estudio han permitice desarrollar funclones matematicas para cuantificar @ fiesgo incividual dz presentar un econtecmiento coronaria en tos proximos 10 afios, segin la presencia de diferentes Faciores de Riesgo Cardio Vesculer (FRCV). Sin embargo, fos factores de riesgo no se distibuyen homogéneamente, ni tienen ei mismo efecto an todas las poblaciones; ob riesgo absolute de cada poblacién es diferente para un misma grado de exposicién a un detetminade factor de riesgo, Se sabe que les tabias de Framingham sobreestiman el nesgo cardiovascular én varios ugeres cal mundo donde 'a mortalidad catciovascular €s baja, es por esta razén que en ausencie de estudios pobiacionales de cohorts, se han propuesio mecanismos para calibra’ la funci6n ce riesgo coronario de Framingham, para use local, a party de ta prevalencia de los fasiores de riesgo cardiovascular y a la incidencia de acontecimientes coronarios de! lugar. La ventoje de las tablas de Framinghem es que su validez es muy bien conosida pera 108 aconiecimientos coronarios, WwTABLAS DE FRAMINGHAM ESTIMACION DE RIESGO A 10 ANOS: HOMBRES La estimacién del riesgo de enfermedad coronetia a 10 afos, uliizando las Tables de Framingham, esti basada on las siguientes variables: eded. sexo, colestero} total, tabaquismo (sino), HDL-colesterc}, prasién arterial sistblica, El score se establece de [a siguiente manera: sumar tos puntajes de la Tablas 1, 2.3.4 y 5 y en ta Tebla 6 de acuerdo al punteo alcanzada se ostablece el poruentaje de riesgo coronaria @ 10 afes Tabla N‘ 01: PUNTEO POR GRUPOS DE EDAD Edd ——C«YsS*«‘“‘é CY 2-38 “3 35-39, =4 40-44 a 45-45 3 50-85 6 55-59 = 0-64 10 65-68 oo } 70-74 42 75-79 B Tabla N° 02: PUNTEQ POR GRUPO DE EDAD Y GOLESTEROL TOTAL. Colesterol |" Edad Edad 7 Edad Edad [Edad Total 20-29 | ap-49 | 50-59 | 60-69 70-79 2460 0 ° 0 ~ Teo — 193 e + 7200-239 7 240 - 275) 9 ea] al o i 4 4 2 280+ 1 3 Tabla N° 03: PUNTEO POR EDAD Y HABITOS DE FUMAR Golesterot | Edad [ Edad ] Edad Edad Edad Total 20-39 © 40-48 | 50-59 | 60-60 70-79 Ke o ° ° 0 a : Fumador | : | Fumader 8 5s) 3 1 1 8Tabla N° 04: PUNTEO SEGUN NIVELES DE HDL Edad Puntoo or] 4 30-58 0 : 40-49 =40 z Tabla N? 05: PAsistélica | No Tratada Si Tratada <120 oo 3 720-125 —| 0 7 130-139 1 5 2 140 - 158 7 z 100+ 2 3 ‘Tabla N? 06; RIESGO A 10 AKNIOS. PUNTEO TOTAL Punteo Total Riesgo a 10 afios ik 1% 1% 1% 1% 1% 29 x 3% 4% 5% 6% 8% 10% 12% 16% 20%. 28% 30% 19ESTIMACION DE RIESGO A 10 ANOS . MUJERES PUNTEO POR GRUPOS QE EDAD Edad )Si*Puunte ss 3-38 ; “3 j 40-44" 0 BAG 3 [50-54 55-69 Ba-68 5-88 1% —~ oe ee 78 76 j 78-79 ~ 16 Ln PUNTEO POR GRUPO DE EDAD ¥ COLESTEROL TOTAL Col | Edad Edad | Edad” |” Edad Edad | i Total 40-49 | 50-5a | 0-69 | 70-79 . < 160 0 | 0 a o j| Oo 1-199; 4 3 2 1 1 200 - 239 e | 6 4 2 1 zo-ze | ot s | 3 1 zor | 13 | 410 “i PUNTEO POR &DAD ¥ HABITOS DE FUMAR " Colesterol | Edad" Edad Edad Edad Edad ‘Total 20-39 | 40-49 | so-s9 | 0-69 | 70-79 No ~ — 7 9 a 0 a 0 . Fumador | Fumader | 9! 4 2 1PUNTEO SEGUN NIVELES DE HDL. Edad Punteo 60+ 55-68 <40 aa— 4g PUNTEO POR PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y ESTATUS DE TRATAMIENTO | PA sistélica No Tratada Si Trotada | = 120 0 o 120-128 7 3 7 130 = 139 2 4 moe | a Ss 4 6 : Feo + A Punteo Total RIESGO A 19 ANOS. PUNTEO TOTAL Riesgo a 10 afios Tae 1% 1% 17% a 27 % 25.0 mas 0% 2OTROS ANEXOS: GRADOS DE RECOMENDACION Y NIVELES DE EVIDENCIA [SRADOS DE NEL DET RECOMERDAGION | EVIDENGIA TiPO GE ESTUDIO * 1 Resin datcndica do ansiyes j ____tonirolades (homoggnaas entre si} 7 Eraavor siooncsiboiades (ay Plano te __[sonfianga estrecho) B 2 Revision sistemaiica de estudios de cohore fnomogenegs ene si 78 Estudio indiadual de cohonasECATESTado ~~} . _finaiviaual oe pate catidad c FF “TRevision sisterratice de casos y coniroles | homogareos entra si 3B [Estudio individual de ea8cs y tontolee Seriés de 280s, estas Ce conorte/oases y conoles de bale calidad ‘Gpinionaa de Oxperien usados en revision no sistomatica de recutecos 0 esquemas lSlopetologicns t RECOMENDACIONES DE LA EVIDENCIA "Hasta hace poco tiempo se discutian ies ventajas y [ce [Nivel de Perjuicios 2 tratamienta de a Dislipidemia en ¢! anciano. Los|evidencia 2, fesultados oblenidos on el Eneayo Escandinavo de la|gradode Simvastatina (AS) parecen haber demosirado los baneficios del | recomendaci6n tratamiento hipolipamianta, 2in en tos mayores da 60 anos. |B Diversos estudics de invesiigaciém confirman t@ elevacion dal LDL-Colestere! como causa mayor de Eatefmedad Vascular | Nivel da | AteroesclerStica (EVA) o Enfesmedad Cardiavascular (ECV), Por! evidencia 1, lo tanto, fas melas ce |a terapia hipolipemiante se detinirdn en |grada de base a los niveles de ColesterolLDL, con i! fin de disminuir ef | recomendacion Hesgo de EVA o ECV. . A En el estudio de Framingham de 43 a 44% de tos eventos | Nivel de. coronaries ccurrieron en pacientes con HDL-Colesterol menor! evidencia 4, do 40 mg/dl (22% de la poblecién total astutiada). Individuos | grado de que tuvieron un HDL-C menor de 38 mg% tuvieron & veces | recomendacion + mayor incidencia de ECV que los que presentaron niveles| A mayores de 85 mg/dl. Esta relacidn estrecha entre bajo HDL-C y' , Mayor fesgo de ECV es significativa también en adultos mayotes, ¥ Perece ser mayor en mujeres que en varones, LABORATORIO; — | ” 7 Solicitar: Perfil Lipidico en ayunas; Colestero| ictal, LDL Nivel de evidencia | Colesterol, VLDL-Colestercl HDL-Colesterol, Trigliaéridos en todo| 1, grado de aduko a partir de los 20 afics de edad, cada 5 anes. En presencia | recamendacion A | {de factores de riesgo cartiovasculer can mayor frecuencia. Ademas creatinina, Vansaminasas, TSH y T4 libre (si se] | sospecha de Hipativaidisma) . 17 El objetivo primaric de Ia terapla hipaligemianta es ta reduccion| Nive! de evidencia del LDL-Colestera. La intensidad de ta terepia depende del riesgo cardiovascular del paciente. Evatuacin dat riesgo (ademés de un LDL-Colesterol olevado) a. Enfermedad Coronaria (EC) 0 su equivalerte (otras formas clinicas de Enfermedad Ataroescierstica, como Enfermedad Arterial Penferica, Aneunema de ja Aorta abdominal, Enfermedad Caroticea Sintomallca ¥ Diabetas Melitus). b. Factores de riesgo miiltisles (FRM), sin cantar con un LOL- Colesterol elevado, Tabaquismo Presicn Arterial = 140/60 mmHg 6 en tratamiento antihipertensivo HDL-Colesteral bajo: < 40 mgict Histone familar de Enfermedac Coronaria prematura: en familiares de primer grado varones menores de $5 affos Afios y sexo femening menor de 65 alos Edad: varin 2 45 afios y mujer % 55 afios) vy vy vy 1, grado de recomendacién A MANEJO En todos los casos se debe iniciar y enfatizar el manejo con cambios teragéuticos en el estilo de vida, La TF con hipotipemiantes orales esta indicada desde et inicio si coeyisten [otto factores de riesgo para Enfermedad Coranaria. En ausencia Ge ésios la terapia farmacologica se aurega si no hay respuesta edecuada después de 12 semanas de manejo ne farmacologica. | Nivel de eviden: 2, grado de ! Fecomendacion B | 23En of 2004, en ua acualaasion del ATP UW, se nuyd un nveve] abjetive de LDL-Colesterol en pacientes con riesgo alto y muy! Nivel de | alo. | evidencia2, | grado de : | En base ¢ estudics sobre el boneficio de una ralacin lineal entre | recomendacion | la tecuccién de! LDL-Colesteral y el manor riesgo de ECV, se|A. : recomienda un LOL-Colesterol mastizjo,< 70 mg/dl, en | pacientes con muy ali riesgo de ECV (pacientes con Enfermedad Ceronaria insia.aGe mas una de fas siguientes condones | 1. Factores de riesgo mUkiples, especiatente Diabetes Mellitus | 2. Factores de riesgo severs y mal controlados | | | 3. Factores maltiples del Sincrome Metabolico, | 4. Sindromes coranarios agudes, ” . | FARMACOS OL Disminuyen el LDL-colesterck: . | tra. Eleccidn: Nivel de | Inhibkiores de ta HMG CoA recustasa (Estatinas): avidencia 1, = Lovastatina (20-80mg) grado de | * Pravastatina(20-4omg) recomendacion ‘© Simvastatina (20-800) a » Atorvasiatina (10-8mg} | * Rosuvastatina (1 0-40ma) | 2da. Eleccion: Resinas capladoves de sales bilares (1esines), pel, Colestitamina | {4-16g), Colestipal (5-20g} Fibretos: Gemfibrozilo (600mg das veces el dia), Feros | (200mg), Clofiorato (100mg dos veces al dia} i Ezetimibe (10 mg al dia}, inhibe la absoscién intestinal zal colesterol, potenciando el efecto hipocclesteratémico de las | Estatinas. Se utiiza en combinacién can estatinas y con fibratos. | espera todavia auiorizacién (en sindrome metabdlico! Ll | FARMACOS Aumentan ef HDL-colesterol: | + Intervencion en el estilo de vida, como reduccion de peso, | evidencia 1, aumento de la actividad fisica, ose de fumar, etc. gradode | recomendacién + Control glicémice (en Diabetes Mellitus) A }* Farmacoterapia cn presencia de Enfermedad Coronaria o su | equivalents, con Acio__ Nicotiniga __(contrsindicado 2aTolativamente on Diabetes) 0 fiaratos. Disminuyen los Triglicéridos: + Muy importante’ carthios 2° el estlln de vida come teduesion te peso, aumento de actividad fisice. cisminucén del consumo de alcoho. Control gicémico (en Diabetes Melftus} + Detivadas de! Acido Fibrico (Gemfibrezilo 600 mg, en das dosis al dia) : » Estatinas son moderadaments efectivas en dosis altas en Hipertrigiceridemia con LD'.-Colasteral oievada Dislipidemia mixta o combinada tra, Bteceiin Control glcémico + altas desis de esiztines ada. Eleccién Control Glicémico + Esietinas + derivado del Acide Fibrico {Gemfiorezilo, Fenofibraio} Bra. Eleccin Contre] Glicemico + Rasina + derivado del Acido Fibrico | (Gemfibrezio, Fenofibrata) Contl Glicemico + Estatinat Acido Nicotinico (monitorzer periédicamenta la glicemia en Diabetes Melitus) La docisién dol tratamionto do un LDL-Colasterel alto antes que triglcéridos clevados ce basa en ol estudio clive que indies ta) seguridad y eficacia de los agentes disponibtes. Si los triglicéridos se encuentran muy altos (>0= 500 mgidl) la raducci6n estricta de les grases en la diela (< 7% Gel total de célorias) + el tratemiento larmacolégica 2s necesario desde al Principio para reducit elriesgo de pancreaaitis. Otras opciones: Acidos Gtasos Omega-3, Fitesteroles, Acido Nicotinic come 2d, opcién en el Sindrome Melabalice 25 -l13, BIBLIOGRAFIA 1. Denke MA, Grundy SM. Hygersholestorolemia in the eldorly persons. Resolving the treatment gilema. Ann Intem Med 1999;122(5):780-92.1994;27(2):199-201. 2. Kirby B. Lipeprotein in the ekdarly. int Med Res 1931;19(2): 164-30 3. 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