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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO

No. Autorización 80899-2141771013 Fecha y Hora: 02 Sep 2021 06:54 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 41480768
Nombre : HOSSANA MURILLO Fecha Nacimiento : 29 Mar 1948
Dirección : CL 4 10 A 48 INR 3 BRR SANTA LUCIA Telefono :8156007
CHIA
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3128998135 E-Mail : LARIZALORENA@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Mar 2022
Diagnosticos :D09.9 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09022021007775
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8812020000 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 290 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LuisVN Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES