r Vics caManisl GF came Madmal, ExeSra rec ant 1. INTRODUCCION Este capitulo est dedicado al estudio de las al- teraciones de los procesos psicolégicos. Este andlisis es un punto de partida totalmente necesario para poder comprender mejor los trastornos psicolégicos, que ser a lo que se dedique el resto de este libro. Sin embargo, el interés y la dedicacién por este tipo de analisis han variado mucho a lo largo de la historia de la psicologia en general y de la psicopatologia en particular. En las tiltimas décadas, y en parte debido alos avances que ha supuesto el DSM-IH (American Psychiatric Association [APA], 1980) y las ediciones posteriores, hemos asistido a un crecimiento en la investigacién en el ambito del diagnéstico categorial, olvidando muchas veces el estudio de las alteracio- nes de los procesos psicolégicos. Este aumento en el interés por la clasificacién ha tenido ciertamente mu- cchos aspectos positivos para la psicopatologia y para la psicologia clinica, ya que el conocimiento que ac- ‘tualmente tenemos de diferentes trastornos mentales se ha visto incrementado de manera significativa. Esta mejor comprensién ha dado lugar a claras aportaciones en el terreno mas prictico, y hoy en dia disponemos de instrumentos que evaliian de manera bastante satisfactoria muchos de estos trastornos, y contamos con enfoques y protocolos terapéuticos que estén demostrando su eficacia y eficiencia en el terreno de la intervencién psicolégica. Sin embargo, el énfasis en la nosologia y la clasificacién ha tenido también otras consecuencias menos positivas, entre ellas la de haber minimizado el papel fundamental que posee el estudio, andlisis y reconocimiento de Jos sintomas. Se ha dado por supuesto que los signos y sintomas son entidades estables que contienen en © Ediciones Pirimide wal Ae Parca \ Ko SARS i; Seo, Alteraciones de los procesos Qataloaie Y Teastareo jS%ACHOSR TAC! psicolégicos ROSA MARIA BANOS. AZUCENA GARCIA-PALACIOS CRISTINA BOTELLA, si mismas toda la informacién que se precisa para su reconocimiento, algo que est lejos de ser asf (Vi- lagran, Luque y Berrios, 2003), ya que se trata de «constructos», es decir, sujetos continuamente a cambios, tanto tedricos como explicativos. Ademas, puede que el andlisis basado en sintomas tenga un niayor valor heuristico que el basado en sindromes 0 trastornos (Bafios y Perpifid, 2002; Bafios, Perpi- Ad y Botella, 2005; Luque, Villagran y Berrios, 2003) ¥ que el estudio de las alteraciones en procesos, como unidades de andlisis, sea incluso més adecua- do para la investigacisn en la psicologia clinica ac- tual, Como recientémente argumentaban Brown y Barlow (2009), Ia alta tasa de comorbilidad, la fre~ cuencia de cambios en el diagnéstico en una misma persona a lo largo del tiempo, junto con el ineremen- to en los tiltimos afios de los diagnésticos «no espe- cificados», hacen plantear la necesidad de buscar alternativas a los acercamientos estrictamente cate- goriales en psicologia clinica y psiquiatria Junto con estos problemas de indole teérico, nos encontramos ademés con otras razones «practicas» que justifican Ia necesidad de un profundo cono- cimiento psicopatolégico. A la hora de entrevistar y explorar a una persona con problemas psicologi- cos, se necesita un conocimiento basico que permi- ta suscitar, entender, calificar y clarificar los fend- menos observados, y dicho conocimiento proviene de la psicopatologia descriptiva (Obiols, 2008). Este capitulo tiene como objetivo oftecer de modo resumido las principales alteraciones psicopa- toldgicas que pueden encontrarse, Para una descrip- cién mas amplia, el lector puede encontrar en espa- iol distintas monografias y manuales, tal y como se aconseja en un apartado posterior.80 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos 2. ALTERACIONES DE.LOS PROCESOS PSICOLOGICOS La forma en que hemos organizado este aparta- do no es la tinica ni tal vez la mejor, pero es la que se recoge en la mayoria de los textos psicopatolégi- cos actuales. Hay que tener en cuenta que hacer una clasificacién psicopatolégica no es facil, y ello, al menos, por dos motivos (Bajos y Perpifié, 2002). En primer lugar, algunas alteraciones concretas se han clasificado historicamente en diferentes procesos 0 funciones, Por ejemplo, la agnosia se ha entendido como un trastorno perceptivo; sin embargo, segiin los acercamientos mas actuales de la psicologia cog- nitiva, se explicaria mejor como una anomalia en los procesos de reconocimiento y, por tanto, dentro de la psicopatologia de la memoria, En segundo lu- gar, y mds importante, fragmentar y manejar los procesos como si fueran categorias con limites pre- cisos es totalmente artificial. De hecho, en una mis- ma alteracién pueden estar implicados varios pro- cesos, y ello seré mas probable en tanto en cuanto el proceso implicado sea de rango superior. Por ejemplo, el delirio de transformacién puede estar en el apartado de alteraciones del contenido del pensa- miento, pero también puede formar parte de las al- teraciones en la identidad, ya que también implica una alteracién de ia individualidad de la persona. 2.1. Alteraciones de la conciencia y la identidad En primer lugar, hay que destacar la dificultad que conlleva definir él término «conciencia» en psi- cologia, empresa que excede con creces e! objetivo de este capitulo, Cifiéndonos exclusivamente al am- bito de la psicopatologia, se han utilizado diferentes significados, aunque en el terreno més aplicado se ha tendido a asimilar la conciencia a dos acepciones (Palao, 2008a). La primera hace referencia al cono- cimiento subjetivo de la propia experiencia, es decir, al autoconocimiento de los propios procesos psico- légicos. En segundo lugar, el término también se utiliza para referirse al nivel de alerta y a sus varia ciones cuantitativas. En este sentido, la conciencia seria un prerrequisito para que funcionen el resto de las funciones y procesos cognitivos (Gasté, 2006a). Por tanto, sila persona presenta un estado alterado de conciencia, también se veran afectados, en mayor © menor media, la atencién, la percepcién, la me- moria, el pensamiento, el Area motora, el area afec- tiva, etc. Por lo que se refiere a las alteraciones en la con- ciencia, clasicamente se han diferenciado alteracio- nes meramente cuantitativas, en las que el deterioro se centra fundamentalmente en una disminucién del nivel de alerta, y alteraciones cualitativas, que, aun- que también presentan un descenso de los niveles de vigilia, se caracterizan ademas por una restriecién del campo de la conciencia, por una alteracién glo- bal del juicio de la persona (pudiendo incluir aluci- naciones, delirios, etc.) o bien por ambas (Bafios y Perpifia, 2002). En el caso de las alteraciones cuantitativas, de menor a mayor gravedad nos encontramos con la obnubilacién, la somnolencia, el estupor y el coma, Estas alteraciones no son especifieas de ningiin cua- dro y pueden deberse a diferentes causas. La obnu- bilacién es el deterioro mas leve del nivel de concien- cia, manifestado fundamentalmente como dificultad para mantener el estado de alerta, lo que conlleva dificultades en la atencién, la percepcidn, el pensa- miento y la memoria, aunque no se pierde la capa- cidad de reconocimiento. Se requieren estimulos de cierta intensidad para provocar una respuesta en el paciente, quien puede responder a instrucciones sen- cillas, si bien su respuesta puede ser lenta. La som- nolencia y el sopor son estadios mas graves, en los que el paciente puede llegar a dormirse si no es es- timulado. A diferencia del coma, aqui los reflejos y el tono muscular atin estan conservados, aunque disminuidos. En cuanto al estupor, se caracteriza pot falta de reaccién y atencién al ambiente; el paciente se muestra generalmente inmévil y s6lo le es posible alcanzar un ligero estado de alerta mediante estimu- los muy potentes, Tradicionalmente se ha diferen- ciado el estupor psicdgeno (presente en algunas depresiones y trastomos psicéticos) del estupor or- ginico, aunque las diferencias entre ambos son mas te6ricas que reales (Gast6, 2006a). Por tiltimo, en el ‘coma ya sélo se conservan las funciones vegetativas, y su gravedad varfa en funcién de la profundidad y de las causas que lo provoquen, Por lo que se refiere a las alteraciones cualitati- vvas, nos encontramos con problemas muy diversos, entre los que destacan el delirium y los estados ere- pusculares, El delirium es una alteracién orginica © Ediciones Pirimide82 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos ese sentimiento de posesién personal, aunque nor- malmente no seamos conscientes de ello. Jaspers (1913) denominaba a esta cualidad del yo «persona- lizacién». Sin embargo, esto esté alterado en las de- nominadas «experiencias de pasividad», en las que la persona cree que sus actividades no son iniciadas por ella misma, sino fuera de ella («alguien esta mo- viendo mi brazo», «nis pensamientos no son mios, son impuestos»). Este tipo de experiencias suelen ser Ja base de los delirios de control, como las creencias delirantes de que los pensamientos son introducidos por un agente externo o son robados por alguien © por algo. También se pueden observar experien- cias similares en personas «sanas» (p. ¢j., telepatia, revelacién, médium, etc.), pero obviamente, en este caso, y como ocurria en las experiencias de nirvana éxtasis, estas experiencias tienen validez consen- sual y no se viven como angustiosas. En-tercer lugar, podemos encontrarnos altera~ ciones en cuanto a la consciencia de unidad del st mismo. Las personas nos experimentamos como unidad, asumimos que somos una persona, que nuestro pensamiento y conducta estén integrados, auunque no seamos conscientes de ese sentimiento de unicidad. Esto también lo sentimos incluso cuando nos preocupa estar en discrepancia con nosotros mismos. Sin embargo, esta asuncién se pierde en al- gunas condiciones. En algunas formas de medita- cién transcendental (viajes astrales), mediante actos monétonos repetitivos, hay personas que entran en un trance autoinducido en el cual se pueden obser- var levando a cabo ciertas conductas, El caso mas extremo y patolégico de esta experiencia es el tras- torno disociativo de identidad, en el que coexisten varias identidades. Una experiencia de desintegra- ci6n 0 disociacién de menor intensidad tambien pue- de darse en otras alteraciones. La disociacién se define como una separacién estructurada de los pro- cesos mentales (pensamientos, emociones, conacién, memoria e identidad) que normalmente estan inte- grados. El concepto de disociacién va inextricable- mente unido al de trastornos disociativos, aunque también puede aparecer en otros trastornos, como en el trastomno por estrés agudo, en el que se produ- ce una sensacién de desapego y ausencia de reacti- vidad emocional. A esta ultima experiencia Reed (1988) la denomina disociacién del afecto, Las per- sonas suelen describirlo como estar drogadas, ser autématas. Por otro lado, también puede presentar- se, como en la fobia social, la disociacién del ego, e sentir como si se estuviera fuera de uno mismo, po der observarse y escucharse en tercera persona. Por tiltimo, también puede haber alteraciones er a experiencia del yo en cuanto reconocido como real En los casos mas graves, podemos encontrar que experiencia de la existencia de la persona est pro fundamente alterada, y ésta afirma que «no existe ono «existe nada». Esta es la experiencia central di los delirios nihilistas, que pueden ocurrir en las psi cosis afectivas. Experiencias menos pronunciadai son las que encontramos en la despersonalizacién cuando el individuo siente «como si» fuera irreal, c como si hubiera cambiado en algin modo, o se sien te extraiio a si mismo. Cuando el cambio se pro duce en la consciencia del mundo exterior, se suel denominar desrealizacién. Ambas suelen darse jun tas, pero en ambos casos la persona sigue siendc consciente de estas contradicciones entre su expe riencia subjetiva y la realidad objetiva, por lo que suele informar de ello diciendo que siente «como si no fueran reales. Experiencias similares pero en ab- soluto patolégicas son las que ocurren cuando 1s persona vive algin acontecimiento extremadamente positive, como por ejemplo si le toca la loteria, ¢ cuando se enamora. ‘Ademas de las alteraciones en estos cuatro nive- les, también podemos encontrar problemas en consciencia de identidad del si mismo, es decir, la con: tinuidad de la identidad a lo largo del tiempo. Este consciencia se encuentra alterada en algunos pacien- tes psicdticos, que a veces niegan ser siempre la mis ma persona o afirman que en algiin momento han cambiado completamente de ser una persona a otra. Algunos lo expresan como un sentimiento de cam- bio, pero otros pueden incluso llegar a afirmar que murieron y volvieron a ser otra persona. Sentimien- tos de pérdida de continuidad de menor intensidad también los podemos encontrar en algunos trastor nos depresivos, de ansiedad, en los trastornos de personalidad y en personas sin psicopatologfas des- pués de una situacién vital estresante o durante el desarrollo emocional sin acontecimientos externos La persona sabe que es ella misma, pero se siente distinta de lo que cra, aunque el sentido de la reali- dad nunca se pierde. : Ademis, dentro de la psicopatologia de la iden- tidad, también se podrian englobar las anomalias en la imagen o esquema corporal, es decit, en la repre- © Ediciones Pirimide82 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos ese sentimiento de posesién personal, aunque nor- malmente no seamos conscientes de ello. Jaspers (1913) denominaba a esta cualidad del yo «persona- lizacién». Sin embargo, esto esté alterado en las de- nominadas «experiencias de pasividad», en las que la persona cree que sus actividades no son iniciadas por ella misma, sino fuera de ella («alguien esta mo- viendo mi brazo», «nis pensamientos no son mios, son impuestos»). Este tipo de experiencias suelen ser Ja base de los delirios de control, como las creencias delirantes de que los pensamientos son introducidos por un agente externo o son robados por alguien © por algo. También se pueden observar experien- cias similares en personas «sanas» (p. ¢j., telepatia, revelacién, médium, etc.), pero obviamente, en este caso, y como ocurria en las experiencias de nirvana éxtasis, estas experiencias tienen validez consen- sual y no se viven como angustiosas. En-tercer lugar, podemos encontrarnos altera~ ciones en cuanto a la consciencia de unidad del st mismo. Las personas nos experimentamos como unidad, asumimos que somos una persona, que nuestro pensamiento y conducta estén integrados, auunque no seamos conscientes de ese sentimiento de unicidad. Esto también lo sentimos incluso cuando nos preocupa estar en discrepancia con nosotros mismos. Sin embargo, esta asuncién se pierde en al- gunas condiciones. En algunas formas de medita- cién transcendental (viajes astrales), mediante actos monétonos repetitivos, hay personas que entran en un trance autoinducido en el cual se pueden obser- var levando a cabo ciertas conductas, El caso mas extremo y patolégico de esta experiencia es el tras- torno disociativo de identidad, en el que coexisten varias identidades. Una experiencia de desintegra- ci6n 0 disociacién de menor intensidad tambien pue- de darse en otras alteraciones. La disociacién se define como una separacién estructurada de los pro- cesos mentales (pensamientos, emociones, conacién, memoria e identidad) que normalmente estan inte- grados. El concepto de disociacién va inextricable- mente unido al de trastornos disociativos, aunque también puede aparecer en otros trastornos, como en el trastomno por estrés agudo, en el que se produ- ce una sensacién de desapego y ausencia de reacti- vidad emocional. A esta ultima experiencia Reed (1988) la denomina disociacién del afecto, Las per- sonas suelen describirlo como estar drogadas, ser autématas. Por otro lado, también puede presentar- se, como en la fobia social, la disociacién del ego, e sentir como si se estuviera fuera de uno mismo, po der observarse y escucharse en tercera persona. Por tiltimo, también puede haber alteraciones er a experiencia del yo en cuanto reconocido como real En los casos mas graves, podemos encontrar que experiencia de la existencia de la persona est pro fundamente alterada, y ésta afirma que «no existe ono «existe nada». Esta es la experiencia central di los delirios nihilistas, que pueden ocurrir en las psi cosis afectivas. Experiencias menos pronunciadai son las que encontramos en la despersonalizacién cuando el individuo siente «como si» fuera irreal, c como si hubiera cambiado en algin modo, o se sien te extraiio a si mismo. Cuando el cambio se pro duce en la consciencia del mundo exterior, se suel denominar desrealizacién. Ambas suelen darse jun tas, pero en ambos casos la persona sigue siendc consciente de estas contradicciones entre su expe riencia subjetiva y la realidad objetiva, por lo que suele informar de ello diciendo que siente «como si no fueran reales. Experiencias similares pero en ab- soluto patolégicas son las que ocurren cuando 1s persona vive algin acontecimiento extremadamente positive, como por ejemplo si le toca la loteria, ¢ cuando se enamora. ‘Ademas de las alteraciones en estos cuatro nive- les, también podemos encontrar problemas en consciencia de identidad del si mismo, es decir, la con: tinuidad de la identidad a lo largo del tiempo. Este consciencia se encuentra alterada en algunos pacien- tes psicdticos, que a veces niegan ser siempre la mis ma persona o afirman que en algiin momento han cambiado completamente de ser una persona a otra. Algunos lo expresan como un sentimiento de cam- bio, pero otros pueden incluso llegar a afirmar que murieron y volvieron a ser otra persona. Sentimien- tos de pérdida de continuidad de menor intensidad también los podemos encontrar en algunos trastor nos depresivos, de ansiedad, en los trastornos de personalidad y en personas sin psicopatologfas des- pués de una situacién vital estresante o durante el desarrollo emocional sin acontecimientos externos La persona sabe que es ella misma, pero se siente distinta de lo que cra, aunque el sentido de la reali- dad nunca se pierde. : Ademis, dentro de la psicopatologia de la iden- tidad, también se podrian englobar las anomalias en la imagen o esquema corporal, es decit, en la repre- © Ediciones Pirimidesentacion mental del cuerpo (Bafios y Perpifié, 2002). El cuerpo, ia corporeidad del yo, tiene un doble papel, como funcién y como objeto, y ambos pueden estar alterados. Por ejemplo, en la hipocon- dria, en otros trastornos somatomorfos y en los de- lirios somaticos, existe la creencia de que el cuerpo no funciona bien. Por otra parte, nuestro aspecto fisico es parte de nuestra identidad y, como objeto social, est sujeto a los estandares de belleza de un momento dado. Aunque la mayoria de las personas, especialmente las mujeres, no estén totalmente sa- tisfechas con sus cuerpos, esta alteracién puede al- canzar grados psicopatoldgicos en trastornos como la dismorfofobia, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. También puede haber perturbaciones im- portantes en la imagen corporal en las alteraciones de la identidad sexual, como el transexualismo, en el que la persona tiene la sensacion de haber nacido en un cuerpo del sexo equivocado. 2.2. Alteraciones de la atencién La atencién es un proceso cognitivo, diferente de la conciencia aunque estrechamente ligado a ella y que interactia ademas con otros procesos cogni- tivos y afectivos (Palao, 2008a), Nos podemos en- contrar alteraciones en la atencién en muchisimas situaciones normales (fatiga, aburtimiento, inicio del suefio, etc.), asi como en una amplisima variedad de trastornos psicopatolégicos y neurologicos, si no en todos, por lo que estas alteraciones no suelen tener un valor diagnéstico especifico. Sin embargo, su alteracién afecta de manera importante al fun- cionamiento de la persona, ya que influye en su ca- pacidad para dar o recibir informacién, para traba- jar, para realizar actividades cotidianas (ver la televisién, leer, etc.) (Gelder, Gath y Mayou, 1991). La atencién es un proceso psicolégico basico que permite controlar el flujo del procesamiento de la informacién y que cumple diferentes funciones (Baiios y Perpitia, 2002): fijacién sobre estimulos 0 situaciones (concentraci6n), capacidad para separar Jos estimulos relevantes de los irrelevantes (atencion selectiva) 0 mantenimiento de la vigilancia y recep- tividad al medio. Ademis, hay que tener en cuenta que la atencién esta sujeta a oscilaciones y que varia en funcién de la situaci6n y las actividades que rea- liza la persona. 1 Ediciones Pirdmide Alteraciones de los procesos psicolégicos / 83 En el caso de las alteraciones en cuanto a la concentracién, podemos encontrarnos con la hiper- concentracién, también denominada en clasificacio- nes psiquidtricas mas tradicionales estrechamienito de la atencién (Gast6, 2006b), que, como su nombre indica, se caracteriza por un exceso de concentra- cién sobre un tema, vivencia, ete. Este problema lo podemos encontrar en Ia experiencia de ausencia ‘mental (Reed, 1988), en la que la persona se encuen- tra demasiado ensimismada en sus propios pensa- mientos (exceso de concentracién) y no atiende a otra informacién externa que habitualmente es ac- cesible, aunque si que es capaz de atender a otras actividades relacionadas con sus pensamientos. Se podria considerar un fenémeno de umbral, ya que el nivel de atencién es bajo para aquellos estimulos que resultan distractores (los que no se relacionan, con sus pensamientos). En el otro extremo de este continuo se situaria la falta de concentracién, que se caracteriza por Ia incapacidad o capacidad dismi- nuida para prestar atencién persistentemente a una determinada actividad, objeto o vivencia y que lle- va consigo una intensa distraccién (el grado més intenso de distraccién y la ausencia completa de atencién se denominan aprosexia). Una alteracién de la atencién como falta de concentraciéa consti- tuye la laguna temporal (Reed, 1988), que, como en. el caso de la ausencia mental, tampoco se puede considerar una experiencia mérbida, Este tipo de experiencia se produce cuando la persona esta rea- lizando una tarea muy automatica (p. ¢j., conducir por una autopista), La persona, de repente, «se da cuenta» de que no recuerda nada de lo que ocurrié durante una parte del trayecto y, sin embargo, era ella quien conducia. Pero, aungue parece que la per- sona presenta una «laguna en el tiempo», ya que la experiencia se suele describir en términos de tiempo (0 distancia), seria mejor considerarla una laguna en la capacidad de alerta o de alta atencién cons- ciente (Reed, 1988). Por lo que respecta a las alteraciones en la aten- cién selectiva, se refieren-a problemas en la capaci- dad para separar los estinmulos relevantes de los irre- levantes, para seguir una fuente de informacion cuando hay otras muchas que compiten por atraer la atencidn, Este tipo de problemas se pueden en- contrar en muchos trastornos. De hecho, la expre- sin mas comiin de esta alteracién, la distraccién, es un sintoma frecuente en una amplia variedad de84 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos cuadros psicopatologicos (p. ej., episodios manfacos, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, etc.). Tambien las alteraciones de la atencién como vigilancia se pueden encontrar en diversos trastor- nos, como en la esquizofrenia, la mania, en otras psicosis, en estados orgénicos o en los trastornos de ansiedad. Por vigilancia generalmente se entiende un estado de alta receptividad o hipersensibilidad hacia el medio. 2.3. Alteraciones de la memoria La memoria es una de las facultades superiores del ser humano, y se refiere a la capacidad para al- macenar, retener y recuperar informacion. No es facil plantear una clasificacin de los trastornos de la memoria dada la complejidad de funciones y di- mensiones que contempla; por ello aqui hemos op- tado, pese a las limitaciones que comporta, por seguir la clisica divisiOn entre alteraciones del re- cuerdo y alteraciones del reconocimiento, En cuanto a las alteraciones del recuerdo, y cen- trandonos inicialmente en un enfoque cuantitativo, es decir, haciendo referencia a la cantidad de recuer- dos que la persona puede evocar, la primera anoma- lia que encontramos es la hipermmesia, que se carac- teriza por una afluencia excesiva de recuerdos. Si bien se puede producir en situaciones no patolégicas (p.c., el fendmeno del «libro de la vida», es decir, el recuerdo a gran velocidad de todo lo vivido que se puede producir en situaciones en las que Ia per- sona cree que va a morir), también se puede presen- tar en otros contextos psicopatoldgicos, como en los episodios maniacos, en el trastorno por estrés pos- traumatico, en el inicio de algunas intoxicaciones por consumo de sustancias 0 en determinados tipos de retraso-mental y autismo. En el otro extremo nos encontramos con la am- nesia, término que se aplica a las pérdidas totales 0 parciales de memoria, En este caso hay que deli- mitar si lo que la persona no puede recordar es la informacién posterior al comienzo de la amnesia (amnesia anterégrada) 0 los acontecimientos que ocurrieron antes del traumatismo (ammesia retrégra- da). La amnesia retrograda puede ser lacunar (cuan- do lo olvidado se circunscribe a un periodo de tiem- po, més tipica del sindrome amnésico) o selectiva (cuando lo olvidado se circunscribe a un tema, mas habitual en las amnesias funcionales). La presencia de amnesia retrograda lacunar y, sobre todo, ante- rograda es un indicio de sospecha del llamado sin- drome amnésico, que tiene un origen organico. Cuan- do no se presentan lesiones organicas, se las suele denominar «amnesias psicégenas», «funcionales» 0 «disociativas». El clinico ha de estar especialmente atento a las caracteristicas de las pérdidas de me- moria en uno y otro caso para poder diferenciarlas, Otras distorsiones del recuerdo se refieren a la invencin de recuerdos, como la confabulacién y pseudologia fantastica. La confabulacién consiste en la fabricacién de recuerdos para rellenar lagunas munésicas que se dan en el sindrome amnésico con estado de conciencia litcida; el paciente puede inven- arse recuerdos sin intencién de mentir al intentar dar respuesta a cosas que no recuerda y tener una continuidad en sus recuerdos (0 narrar recuerdos auténticos pero mal contextualizados). Muchas ve- ces se puede observar que el paciente va improvisan- do sobre la marcha para intentar dar respuesta de sus actividades cotidianas o su ocupacién habitual Un tipo especial de confabulacién es la ecmmesia (Gradillas, 1998), cuando el paciente, literalmente, revive recuerdos del pasado como si aquellos acon- tecimientos estuvieran sucediendo en el tiempo ac- tual, como por ejemplo en el Alzheimer, cuando una paciente cree que todavia es una nifia y sale al por- tal a esperar a su papa (Bajos y Perpifié, 2002). Por otra parte, se reserva el término pseudologia ‘fantastica para cuando los recuerdos inventados es- ‘tan motivados por necesidades afectivas del pacien- te (excusas, darse importancia, ser el centro de aten- cién y necesidad de aprobacién). Se trata de hechos totalmente inventados o fantaseados (que pueden llegar a creerse ellos mismos). Por lo general, estas «mentiras» suelen ser facilmente detectables porque parecen bastante imposibles, y cuantos mas detalles ofrecen, més increible resulta la historia. La temati- ca de sus invenciones, al contrario que en la confa- bulacién, no cambia continuamente y es més elabo- rada. A veces, si se les confronta con la realidad de Jo que estin contando, pueden reconocer su false dad, pero es probable que se vean de nuevo incli- nados a generar nuevas fantasias, como sucede en cuadros histéricos y trastornos facticios. Dentro de las distorsiones de la memoria en cuanto a reconocimiento, cabe mencionar las expe- riencias de déja vuldéia veeu (ya vistolya vivido), es © Ediciones Pirimidedecir, tener la sensacién de que ya se ha visto o vi- vido algo aun sabiendo que es la primera vez que se est experimentando, Este fendmeno puede darse en personas sanas y también en situaciones de desper- sonalizacién y condiciones de fatiga. Algo similar ocurre en la paranmesia reduplicativa, en la que el paciente amnésico cree que el lugar en el que ahora se encuentra es exactamente igual a otro en el que ya estuvo, pese a que la situacién actual es comple~ iamente nueva. Por Ultimo, cabe mencionar los fal- 0s reconocimientos, que se pueden dar en algunos pacientes con sindromie'de-Korsakoff y cuadros de- lirantes, consistentes en que el paciente reconoce a Jas personas que le rodean pese a que no las ha vis- to nunca antes. En las alteraciones anteriores se observan falsos reconocimientos positivos, es decir, la persona dice reconocer algo que nunca ha vivido. En cuanto a los falsos reconocimientos negativos, destaca el jamais yu (nunca visto), en el que el individuo, aunque co- noce y recuerda una situacién o lugar, lo experimen- ta sin ninguna sensacién de familiaridad. Es menos comin en la poblacién sin psicopatologia y puede darse en la anticipacién de las crisis epilépticas. También como falso reconocimiento negativo se en- cuentra la criptomnesia, recuerdos que no son expe- rimentados como tales, sino que la persona cree que son experiencias originales vividas por primera vez y de creacién propia, es decir, la sensacién de fami- jiaridad est ausente, Este tipo de experiencia suele darse con contenido fundamentalmente semAntico. Finalmente, dentro de las alteraciones de la me- moria’se pueden incluir las agnosias. Este término fue introducido por Freud para indicar ausencia de reconocimiento, aunque actualmente se restringe a problemas de reconocimiento debidos a un dafio ce- rebral. En la agnosia, el paciente puede analizar las caracteristicas individuales de un objeto a través de su exploracién en una modalidad sensorial, pero es incapaz de sintetizarlas en un concepto comin, es decir, no réconoce al objeto como tal. Aurique las agnosias Se han considerado problemas perceptivos (p. ¢j., Subira, 2008), ya que estdn circunscritas a modalidades sensoriales concretas, los érganos de los sentidos no estan afectados (puesto que puede percibir los atributos individuales del objeto). Tam- bién se han considerado alteraciones del habla, pero no se trata de que no se posea el rotulo verbal que conceptualiza al objeto, puesto que se puede recono- © Buiciones Pirdmide Alteraciones de los procesos psicolégicos | 85 cet al mismo objeto si se permite explorarlo a través de otros sentidos. Las agnosias se clasifican en fun- cién de la modalidad sensorial que esté implicada: visuales (incluyendo agnosia para los colores, para los signos graficos —alexia sensorial—, para los ni- meros —alexia numérica— o para las fisionomias familiares —prosopagnosia—), auditivas (incluyen- do la afasia sensorial o de Wernicke, o la amusia) 0 tactiles. Por iltimo, la somatoagnosia es un tipo es- pecial de agnosia referida al reconocimiento del cuer- po, e incluye la incapacidad para reconocer partes de él —autopagnosia— y la incapacidad para distin- guir entre si los propios dedos —agnosia digital. ~2.4. Alteraciones de la percepcién La percepcién es un proceso cognitive mediante el cual aprehendemos Ia realidad. Las alteraciones cn este proceso suelen atraer gran interés, ya que a ‘veces indican un deterioro grave en el grado de con- tacto que el paciente mantiene con la realidad, como en el caso de las alucinaciones. Generalmente las alteraciones de la percepcion se han clasificado en funcién de si existe o no un estimulo accesible a los érganos sensoriales que se cortesponde con la per- cepeién que describe la persona, se dividen en dis- torsiones y engafios. En las distorsiones perceptivas la persona percibe de un modo distinto del que cabria esperar segin las caracteristicas del estimulo. Asi, se puede perci- bir de manera alterada la intensidad (de manera mas intensa —hiperestesias—o menos intensa —hipoes- tesias 0 anestesias—), la cualidad (mayor o menor nitidez y detalle, o cambios en el color), el tamaiio (dimegalopsias, que pueden tomar la forma de per- cepcién aumentada —macropsia—o teducida —mi- cropsia—) 0 la forma (dismorfopsias), 0 incluso puede estar alterada la integracion perceptiva, tanto por exceso (p. ej, la sinestesia: una sensacién se aso- cia a una imagen que pertenece a un rgano senso- rial diferente, como ver colores cuando se escucha miisica) como por defecto (p. ej. la escisién percep- tiva: el objeto se fragmenta en sus componentes, como ver, por una parte, a una persona que mueve Jos labios y, por otra, ofr lo que est diciendo, como si ambos hechos no tuvieran relacién). Otra alteracién perceptiva muy frecuente, y que no implica necesariamente morbidez, es la ilusién,86 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos una pereepcién equivocada o errénea de un objeto conereto, es decir, la percepcién no se corresponde con las caracteristicas objetivas del estimulo. La ilu- sin incluye desde fenémenos como las figuras re- versibles hasta experiencias més cotidianas, como «oir» pasos que nos siguen en una calle solitaria 0 «ver» @ una persona a la que esperamos desde hace media hora. Por su parte, los engaiios perceptivos se caracte- rizan por no fundamentarse en estimulos realmente existentes en ese momento y que coexisten con el resto de percepciones «normales». Engafios percep- tivos son las imagenes andmalas 0 pseudopercepcio- nes, que 0 bien se producen en ausencia de los es- timulos que las activaron, o bien se mantienen a pesar de que el estimulo que las produjo ya no esta fisicamente presente. Dentro de este apartado estén las imagenes mnésicas, recuerdos de imigenes senso- riales que pueden presentarse de un modo transfor- mado, muchas veces a voluntad. Variantes de éstas son las imdgenes eidéticas, representaciones casi exactas de impresiones sensoriales que quedan como fijadas en la mente, y las imagenes pardsitas, que fueron originadas por un estimulo o situacién con- cretos que ya no estén presentes (p.¢j., las canciones de verano que se repiten una y otra vez en la cabeza ante la desesperacién de quien quiere deshacerse de ellas). Otro tipo de imégenes anémalas son las hip- nopémpicas (asociadas al despertar) ¢ hipnagégicas (asociadas al adormecimiento), que aparecen en es- tados de semiconsciencia entre la vigilia y el suefio y que son comunes en la poblacién normal (p. ¢j., oir el timbre del despertador antes de que éste sue- ne), aunque también pueden aparecer en la pobla- cién clinica. Por ultimo, también se encuentran las imagenes alucinoides, que pueden darse en el espacio negro de los ojos cerrados (fenémeno de Miller o imégenes de la fiebre) o en el espacio externo a con- secuencia del consumo de drogas (fantasiopsias), peto el individuo no les otorga juicio de realidad. Sin duda, los engafios perceptivos mas graves y los que despiertan un mayor interés son las alucina- ciones, experiencias similares a la percepcién que se producen em ausencia del estimulo apropiado para producir tal percepcién con toda la fuerza e impac- to de una percepcién real y que no pueden ser dirigi- das 0 controladas por quien las est experimentan- do (Slade y Bentall, 1988). Se pueden dar en todas las modalidades sensoriales (auditivas, visuales, ol- fativas, gustativas, tictiles o hapticas, somaticas o cenestésicas 0 viscerales, y cinestésicas), y pueden diferir en su grado de complejidad: las hay simples co elementales (murmullos, resplandores, ete.) y com- plejas (voces, conversaciones, objetos, etc.). Por otra parte, hay que diferenciar otras expe- riencias perceptivas que no son, estrictamente ha- blando, alucinaciones, ya que no cumplen todos sus criterios, por lo que se las considera variantes de la experiencia alucinatoria. Aqui se encuentra la alu. cinacién funcional (un mismo estimulo provoca, al mismo tiempo, una percepeién normal y una aluci- nacién en la misma modalidad sensorial); la aluci- nacién refleja (un estimulo produce al mismo tiempo una percepcién normal y una alucinacién, pero en distinta modalidad sensorial), 0 la pseudoalucina- cién, Este iiltimo término se ha utilizado con dos significados distintos: experiencias alucinatorias en las que la persona otorga juicio de realidad a lo que percibe pero ubica el origen de la experiencia en el espacio subjetivo interno y no en el exterior, y expe- riencia en la que la persona percibe algo pero no le otorga juicio de realidad, es decir, sabe que es pro- ducto de su imaginacién. Un ejemplo de este iltimo caso son las «alucinaciones de viudedad», en las que Ja persona puede oir la voz del cényuge fallecido 0 yerlo claramente sentado en su sillén favorito aun- que sabe que tales percepciones no son reales. 2.5. Alteraciones del pensamiento, el lenguaje y el habla El pensamiento, el lenguaje y el habla se verén conjuntamente, ya que existe una estrecha relacién entre ellos aunque, desde luego, no son sinénimos (Baiios y Perpifid, 2002). Como sefiala Andreasen (1979), no se puede inferir que un lenguaje trastor- nado refleje un pensamiento trastornado, Sin em- bargo, en la practica clinica, el término «trastorno formal del pensamiento» suele solaparse con el de lenguaje alterado y/o «habla desorganizada», ya que Jos trastornos formales del pensamiento se expresan normalmente a través del habla, y como los pensa- mientos de una persona no se pueden observar directamente, lo que hace el clinico son inferencias en funcién de lo que dice la persona, de modo que tiende a asumir que las palabras habladas se parecen a los pensamientos que subyacen en ellas. © Baiciones Primide‘Comenzando por las alteraciones del lenguaje y el habla, éstas representan un deterioro 0 un desa- rrollo deficiente de la comprensién o utilizacién de un sistema de simbolos (Ramos y Manga, 2008) y en muchos casos se producen como resultado de una lesion cerebral. Los problemas mas comunes que se pueden encontrar en este apartado son (excluidas las alteraciones infantiles): la afasia (pérdida 0 de- terioro de la capacidad para comprender o expresar ideas a través del lenguaje); la disartria (alteracién enel tono y.el movimiento de los misculos que con- trolan la articulacién); la dislalia (dificultad para articular fonemas, silabas o palabras); la parafasia (sustitucién de letras, silabas o palabras por otras cuya articulacién es correcta); el agramatismo (difi- cultad para encadenar palabras en frases utilizando las reglas. gramaticales); la aprosodia (incapacidad para la entonacién, musicalidad, inflexién y caden- cia del habla); la agrafia (pérdida en la capacidad ya adquirida para el lenguaje escrito); la alexia (pér- dida en la capacidad ya adquirida para la lectura); Ja anomia (dificultad para encontrar palabras. que designen objetos 0 personas); el mutismo (ausen- cia permanente o temporal del lenguaje expresivo verbal, ya adquirido previamente); la tartamudez (alteracién de la fluidez y del ritmo del habla); la palilalia (repeticion de una palabra que va incremen- ‘téndose.en-su frecuencia); la logoclonia (repeticién espasmédica de una silaba en medio’6 al final de una palabra), y la coprolalia (tics fonicos complejos consistentes en palabras y frases de caracter agresi- vo y soez). Por lo que se refiere a las alteraciones del pen- samiento, normalmente se clasifican en funcién de si lo que esta alterado es su forma, su contenido o ambos, Las alteraciones formales del pensamiento se refieren fundamentalmente a problemas en el dis- currir del pensamiento, el «cmo» se piensa, y no en el contenido, o el «qué» se piensa. Obviamente, pue- de ocurrir que un trastorno formal curse conjunta- mente con un trastorno del contenido del pensa- miento, cosa que de hecho sucede, especialmente en os casos en que las alteraciones formales son graves o muy acusadas. De acuerdo con Ludwig (1986), los trastornos formales del pensamiento violan alguna o todas las caracteristicas del pensamiento normal: a) existen conexiones logicas entre palabras, frases y oraciones, que estan orientadas hacia una meta; b) no hay tan- © Féiciones Pirimide Alteraciones de los procesos psicolégicos | 87 tas digresiones como para que al oyente le sea dificil seguir la linea del pensamiento; c) el mimero de uni- dades de informacién transmitido dentro de un marco temporal no es tan grande o tan pequefio como para menoscabar la atencién 0 comprensién del oyente; d) las palabras y frases son apropiadas y comunican un contenido significativo; e) 1a comuni- cacién esta dirigida especificamente al oyente, y f) la comunicacién fluye ritmicamente, sin estar cortada © desarticulada. Las alteraciones mas importantes que podemos encontrar en la forma, curso y ritmo del pensamien- to son (Andreasen, 1979): la pérdida de asociaciones (ruptura en las conexiones entre las ideas o frases); la incoherencia, esquizoafasia 0 paragramatismos (discurso ininteligible; se pueden ignorar las reglas de la sintaxis y no hay una adecuada conexién entre palabras); la fuga de ideas o descarrilamiento (las ideas se suceden con rapidez, cada frase puede estar mas o menos conectada Idgicamente con la anterior, pero la meta cambia antes de que se elabore el pen- samiento); la pobreza del habla o del pensamiento (respuestas monosilabicas); la pobreza del contenido del habla 0 del pensamiento 0 trastorno formal nega- tivo del pensamiento (la duracién de las respuestas puede ser normal, pero proporcionan poca informa- cién); la presién del habla, logorrea, verborrea (incre- mento en la cantidad de habla esponténea); el habla distraida (se cambia de tema en respuesta a estimu- los inmediatos); tangencialidad (respuestas tangen- ciales, oblicuas, incluso irrelevantes); circunstanciali- dad (discurso excesivamente detallado, con excesivos paréntesis); el blogueo (se interrumpe el habla antes de completar una idea); la perseveracién (repeticion persistente y no volitiva de palabras, frases 0 ideas); Ja ilogicidad (se llega a conclusiones que no se siguen logicamente de las premisas, con contradicciones internas en el discurso); las resonancias (palabras conectadas en funcién de sonidos y no del significa- do); neologismos (formacién de palabras nuevas); las aproximaciones a palabras (uso de palabras de forma no convencional 0 creacién de pseudopalabras), y Ja ecolalia (repeticion en eco de palabras o frases del interlocutor). Por lo que se refiere al contenido del pensamien- to, las alteraciones en este Ambito suelen ser uno de Jos sintomas que mas llama la atencidn a los clini- cos, especialmente los delirios y las obsesiones. Co- menzando por los delirios, generalmente son sinto-88 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos mas que no suelen ser dificiles de diagnosticar pero si dificiles de definir (Bafios y Belloch, 2008). Para Jaspers (1913), los delirios son juicios falsos, que se mantienen con una extraordinaria conviccién, que no son influibles por la experiencia ni por conclu- siones irrefutables y cuyo contenido es imposible. Otros autores afiaden que estas creencias se experi- mentan como verdades evidentes por si mismas, normalmente son de gran trascendencia personal, no son compartidas por personas del mismo con- texto cultural o social y su contenido es a menudo fantastico o claramente imposible. En este punto, hay que destacar que el contenido de los delirios no siempre es extravagante, y puede que en algunos ca- sos los clinicos con menos experiencia no valoren una creencia como delirante porque el contenido no es «suficientemente» estrambético. Por lo que respecta a la clasificacién de los deli- rios, la més frecuente en el ambito clinico es la que los distingue en funcién de su contenido, siendo los temas mas comunes los de ser controlado, de perse-~ cucién, de referencia, de celos, de pobreza o ruina, somitico, extrafio o extravagante, nihilista, de culpa, de amor, etc. Una alteracién que mantiene ciertas similitudes con los delirios son las ideas sobrevaloradas (Bafios y Perpifia, 2002), Se trata de ideas en las que la per- sona se implica emocionalmente, que determinan de una manera importante su comportamiento y que se mantienen con intensa conviccién, puesto que se creen justificadas. Son ideas «comprensibles», en funcién de la experiencia y la personalidad del indi- viduo, pero que al poseer una fuerte carga afectiva ocupan una posicin central en el sistema de creen- cias del individuo. La diferencia mas importante con los delirios es que poseen cierto grado de validacién consensual y normalmente se refieren a cuestiones sociales, politicas o religiosas (p. ej. la importancia de la salud, de la belleza, del trabajo, cte.). Otra alteracién importante son las obsesione: que se caracterizan por ser ideas, pensamientos, imé. genes o impulsos persistentes que se experimentan. como invasores. Las personas que las sufren pueden saber muy bien que sus obsesiones no tienen sentido, y la mayoria han intentado resistirse a ellas de algin modo y en algun momento de la evolucién del tras- torno. Sin embargo, tales intentos suelen resultar infructuosos, y la persona siente que dificilmente puede deshacerse de ellas. Estas ideas se pueden acompaiiar de actos compulsivos, aunque no ocurre siempre. A pesar de que las obsesiones (y las com- pulsiones) constituyen la sintomatologia primordial del trastorno obsesivo compulsive, también pueden encontrarse en otros trastornos: esquizofrenia, de- presién, trastornos por tics, etc. Por lo que respecta a las preocupaciones, se re- fieren a la prominencia y perseveracién de uno o varios temas 0 topicos que son recurrentes en los pensamientos y conversaciones del paciente (Trze- pacz y Baker, 1993). Normalmente, las preocupacio- nes estan relacionadas con las emociones, especial- mente con la depresidn y la ansiedad. En el caso de la depresién, se denominan rumiaciones, suelen girar sobre acontecimientos negativos del pasado y adop- tan en muchos casos la forma de autorreproches. En el caso de la preocupacién ansiosa (worry), los pen- samientos estén relacionados con acontecimientos futuros que la persona no sabe cémo se van a desa- rrollar y qué consecuencias van a tener. Lo que pre- ocupa aqui al individuo es que el resultado, lo que vaya a suceder, sea negativo, lo que suele acompa- fiarse de temor y de sentimientos de ansiedad. 2.6. Alteraciones afectivas Las emociones y los afectos son, en si, respuestas normales, por lo que diferenciar entre psicopatologia y «normalidad» es muchas veces dificil. Para ello, es necesario considerar, al menos, los siguientes aspectos (Bafios, Perpifié y Botella, 2005): a) forma de apari- cién: si hay presencia de estimulos, patrones diurnos, factores situacionales, etc.; 6) grado de adecuacién: siel afecto es apropiado o congruente, si existen dis- crepancias entre lo que la persona dice y su conducta no verbal, o discrepancias con el contexto; c) rango de la respuesta afectiva: variedad de tipos de afectos que la persona es capaz de expresar; d) grado de pro- porcionalidad o intensidad: si existe relacién entre la intensidad de la reaccién emocional y el estimulo que la provoca; ¢) grado de reactividad: si se producen cambios afectivos en funcién de la situacién, viven- cia, etc., y f) grado de movilidad: si el afecto se ve constreiiido, fijo, inmévil o excesivamente labil. Por otro lado, hay que seftalar que aunque las alteraciones de la esfera afectiva constituyen la ca- racteristica principal de los trastornos emocionales (trastornos depresivos y bipolares y trastornos de © Ediciones Pisimideansiedad), también son una caracteristica importan- te en muchos otros trastornos psicopatolégicos y condiciones médicas. En cuanto a variaciones transitorias en el estado emocional, nos podemos encontrar con diversas al- teraciones, siendo las més comunes: la labilidad afec- tiva (cambios rapidos en el humor, provocados 0 no por estimulos externos); la incontinencia afectiva (falta de control de la expresion afectiva, que es des- mesurada); la ambivalencia afectiva (coexistencia de sentimientos positivos y negativos con respecto a la misma vivencia): la rigide: afectiva (los sentimientos persisten con independencia de la situacién); la in- diferencia afectiva, frialdad afectiva, embotamiento afectivo 0 apatia (dificultad para responder afectiva- mente y modular la respuesta emocional); la parati- mia, afecto discordante 0 inadecuado (afecto dispar 0 inadecuado con el contenido de la vivencia o el contexto en que se produce); la anhedonia (incapa- cidad para experimentar placer o agrado), y la alexi- timia (escasa conciencia de los estados de animo, confusién con respecto a ellos y dificultad para ex- presar emociones) Por tiltimo, podemos encontrarnos con altera- ciones mas duraderas en el estado de dnimo, como la disforia (estado de.4nimo displacentero, molesto), la hipotimia o tristeza patolégica (estado de énimo decaido, triste), la euforia (estado de Animo expan- sivo, elato o alegria patolégica: sentimiento exa- gerado de bienestar; la persona se siente llena de energia, optimista, alegre), el enfado y la ira (senti- mientos de tensién, irritabilidad, asociados a facil provocacién de disgusto 0 ira) y la ansiedad (senti- mientos de nerviosismo, tensién, miedo, temor, in- cluso panico), 2.7. Alteraciones de la actividad motora y la conducta intencional En este apartado se incluyen las alteraciones re- lacionadas con los movimientos observables de la persona, tanto voluntarios como involuntarios, asi como su manera de actuar y comportarse. En gene- ral, las alteraciones en la esfera de la psicomotrici- dad suelen dividirse en dos grandes bloques en fun- cién de si suponen un aumento o una disminucion de movimientos (Palao, 2008b). En el primer caso, _mos encontramos con la hipercinesia 0 agitacién psi © Ediciones Pirimide Alteraciones de los procesos psicolégicos | 89 términos que describen una actividad ex- cesiva 0 inapropiada; se denomina inguietud psico- motora cuando se trata de manifestaciones mas leves. En este bloque también se encuentran los tem- blores (movimientos oscilatorios involuntarios, rit- micos y regulares que se producen en una parte distal del cuerpo), las convulsiones (contracciones bruscas y violentas de la musculatura voluntaria asociadas a los movimientos espasmédicos, que se dan en los cuadros epilépticos) y los tics (movimien- tos involuntarios, repetidos y espasmédicos, mas o menos breves, que carecen de meta y que suelen im- plicar a pocos grupos musculares). En cuanto a alteraciones por disminucién del movimiento, estarian las acinesias y las pardlisis, en las que la actividad est ausente, y la hipocinesia 0 bradicinesia, cuando la actividad esta enlentecida (se utiliza generalmente el término retraso 0 retardo psicomotor cuando el enlentecimiento no se debe a causas fisicas). Por otro lado, también nos encontramos con otras alteraciones que se suelen clasificar en funcién de si implican movimientos inducidos (cuando se induce al paciente a realizar alguna accién), movi- mientos involuntarios o conducta intencional. Ejem- plos de alteraciones en los movimientos inducidos son la obediencia automética (el paciente ejecuta au- tomaticamente nuestras solicitudes, colaborando de manera exagerada), el negativismo (resistencia a ha- cer lo que se le pide, sin motivacién aparente), la ambitendencia 0 ambivalencia motora (se realiza un movimiento y casi simultineamente el contrario), la perseveracién (el paciente es incapaz de cambiar de una tarea a otra; Bleuler lo exploraba tomando el pulso del paciente con su brazo extendido; una vez hecho y abandonado el brazo, la persona, en vez de bajarlo, lo seguia manteniendo en alto), la flexi- bilidad cérea (existe cierta resistencia plastica, como siestuviera moldeando un trozo de arcilla) 0 los eco sintomas (repeticién automatica de movimientos —ecopraxia o ecocinesis—, gestos —ecomimia— 0 palabras —ecolalia—). Ejemplos de alteraciones en los movimientos in- voluntarios son las estereotipias (movimientos repe- titivos, més o menos complejos, que se producen reiteradamente sin finalidad y fuer de contexto) y Jos automatismos (que ocurren cuando Ia conciencia esta alterada, como en las crisis epilépticas, el so- nambulismo, etc.).90 / Manual de psicopatologia y trastornos psicolégicos Por lo que se refiere a las alteraciones de los mo- vimientos voluntarios y conducta intencional, nos podemos encontrar con los manierismos 0 amanera- mientos (movimientos a los que les falta naturalidad y que suenan forzados, afectados, exagerados o re- buscados), las compulsiones (rituales repetitivos y estereotipados que la persona se siente obligada a realizar y cuyo fin suele ser neutralizar las obsesio- nes a las que suelen ir ligadas) y los impulsos (actos que se realizan sin deliberar ni reflexionar en sus consecuencias; tendencias irresistibles a realizar al- guna actividad, sin otra finalidad que no sea la de seguir el propio impulso). También habria que valo- rar, dentro de la conducta intencional, si la persona presenta conductas de evitacién (cuando la perso- na elude enfrentarse a un objeto o situacién temida) y de comprobacién (cuando la persona necesita ve- rificar repetidamente alguna situacién). El ultimo aspecto a tener en cuenta dentro del rea motora son las alteraciones de los movimientos expresivos o de la mimica. Aqui nos podemos en- contrar con alteraciones cuantitativas, como las hi- permimias (por exceso) y las hipomimias (por defec- to), o cualitativas, como las dismimias 0 paramimias, que consisten en una discordancia entre el afecto de Ja persona y su expresién facial. 2.8. Alteraciones de las funciones fisiolégicas: suefio, apetito @ Ingesta y sexo Este tiltimo apartado recoge las alteraciones en los patrones de funcionamiento fisiolégico. Aunque estos problemas pueden constituir, en si mismos, el niicleo de un trastorno concreto, también es muy frecuente encontrarlos en otros cuadros psicopato- logicos Enel caso del suefio, nos podemos encontrar con alteraciones tanto por defecto como por exceso. En él primer caso, puede ocurrir o bien que la persona afirme que no siente necesidad de dormir (como su- cede en algunos cuadros maniacos) o bien que pa- dece de insomnio, y entonces habra que delimitar si se trata de insomnio inicial (dificultad para conciliar el suefio, que se cuantifica como tardar més de trein- ta minutos en quedarse dormido), insomnio tardio (0 despertar precoz, que consiste en despertarse entre una y tres horas antes de Ja hora habitual con la dificultad de volver a conciliar el suefio) o bien i somnio medio (consiste en estar despierto mas d treinta minutos durante la noche). Este ultimo pa trOn puede tener la forma de insomnio intermitent en el que la persona se despierta varias veces a | largo de la noche. Por otra parte, la persona pued verse aquejada de un patrén excesivo de suetio 0 hi ersommnia con respecto a las horas de suefio que ne cesitaba previamente, Ademis de estas alteracione: otros problemas que nos podemos encontrar son la parasomnias, trastornos diferentes del insomnio o d la hipersomnia, como el sonambulismo (presencia re petida de episodios de conductas motoras compleja durante la fase de suefio profundo) o las pesadilla (suefios desagradables que aparecen en la fase REM) Por lo que se refiere a las alteraciones en el ape tito (y su correlato en el peso), aunque pueden cons. tituir el niicleo central de un trastorno alimentario también suelen estar presentes en otros muchos pro. blemas psicopatolégicos. En general nos podemo: encontrar tanto con quejas de falta de apetito (ina. petencia 0 anorexia) como de aumento de éste (hi: perfagia). Cuando estas alteraciones se refieren a la ingesta de liquidos, se denominan adipsia y polidip- sia, También puede ocurrir que la persona presente un patron de picoteo o de atracén que se realiza para mitigar un estado de animo disforico. Por iiltimo, por lo que se refiere a la conducta sexual, se trata de un indicador biolégico sensible del bienestar general del individuo que no es raro que aparezca cuando la persona comienza a tener problemas (Bafios y Perpifia, 2002). Al igual que en las funciones anteriores, nos podemos encontrar tanto con déficit en la libido como con incrementos en el apetito sexual y en su actividad. También nos podemos encontrar con trastornos especificos, como las parafilias (respuesta sexual exclusivamente en de- terminadas condiciones que implican objetos o si- tuaciones especificos, como el exhibicionismo, las paidofilias, las coprofilias, etc.). 3. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS Hemos hecho un breve recorrido por las princi- pales alteraciones que nos podemos encontrar en los diferentes procesos y actividades mentales. Aunque en este capitulo nos hemos limitado a glosar térmi- © Balciones Pimidenos y definiciones, intentando mostrarlos de una manera ordenada, no queremos dar la impresién al lector de que la psicopatologia se reduce a semiolo- gia. Tradicionalmente se ha diferenciado entre una «psicopatologia descriptivay (centrada en la identi- ficacién de los signos y sintomas de los trastornos mentales, sin prestar atencidn a cémo se originan) y una «psicopatologia explicativay (interesada por jos mecanismos que generan dichas manifestacio- nes) (Villagran, 2007). Sin embargo, esta distineion ha tenido consecuencias bastante negativas, y ha ge- nerado también cierta confusién. Como indica Vi- lagrin, por un lado, esta divisién ha llevado a mu- chos a identificar la psicopatologia descriptiva con a fenomenologia, en el sentido de la teorfa filos6fi- ca de Husserl. Por otro lado, también se ha plantea- do que para que la psicopatologia pudiera ser des- criptiva era necesario que fuera «ateérica» y se limitase exclusivamente a poner nombre, de modo consensuado por la comunidad cientifica, a los sin- tomas, reduciéndose finalmente a una suerte de glo- Alteraciones de los procesos psicolégicos | 91 sario, tal y como se plantea por ejemplo en el DSM- III (APA, 1980). Esta defensa del ateoricismo ha sido duramente criticada, primero porque, obvia- mente, que no se incluyan teorias sobre la etiologia de una alteracién no supone que no se esté adop- tando una teoria sobre la naturaleza de este trastor- no (Villagran, 2007). Incluso la identificacién de sintomas esté transida de teoria (Berrios, 1993). Pero ademas, y atin mas importante, la psicopato- logia, como disciplina cientifica, no es ni debe ser reductible a un glosario consensuado o a un cédigo © catalogacién de sintomas (Villagran, 2007). La funcién de la psicopatologia es la descripcién, pero también la explicacién, de la experiencia anémala. Necesariamente la psicopatologia debe aportar un enguaje a la psicologia clinica y a la psiquiatria, pero también ofrecer un marco desde el cual com- prender y explicar los problemas mentales, marco totalmente necesario para poder abordarlos desde la evaluaci6n y el tratamiento. A ello se dedicaré el resto de este libro, LECTURAS RECOMENDADAS Bafios, R. M. y Perpitid, C. (2002). Exploracién psieopa- tolégica. Madrid: Sintesis. Balloch, A., Sandin, B. y Ramos, F. (2008). Manual de ‘psicopatologta (vol. 1). Madrid: McGraw-Hill Intera~ ‘mericana. Luque, R. y Villagrén, J. M. (2000). Psicopatologia des- criptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta. Obiols, J. (2008). Manual de psicopatologia general. Ma- drid: Biblioteca Nueva. ‘Vallejo Ruiloba, J. (2006). Introduccién a la psicopatologia ¥y la psiquiatria (6. ed.). Barcelona: Masson.r Vics caManisl GF came Madmal, ExeSra rec ant 1. INTRODUCCION Este capitulo est dedicado al estudio de las al- teraciones de los procesos psicolégicos. Este andlisis es un punto de partida totalmente necesario para poder comprender mejor los trastornos psicolégicos, que ser a lo que se dedique el resto de este libro. Sin embargo, el interés y la dedicacién por este tipo de analisis han variado mucho a lo largo de la historia de la psicologia en general y de la psicopatologia en particular. En las tiltimas décadas, y en parte debido alos avances que ha supuesto el DSM-IH (American Psychiatric Association [APA], 1980) y las ediciones posteriores, hemos asistido a un crecimiento en la investigacién en el ambito del diagnéstico categorial, olvidando muchas veces el estudio de las alteracio- nes de los procesos psicolégicos. Este aumento en el interés por la clasificacién ha tenido ciertamente mu- cchos aspectos positivos para la psicopatologia y para la psicologia clinica, ya que el conocimiento que ac- ‘tualmente tenemos de diferentes trastornos mentales se ha visto incrementado de manera significativa. Esta mejor comprensién ha dado lugar a claras aportaciones en el terreno mas prictico, y hoy en dia disponemos de instrumentos que evaliian de manera bastante satisfactoria muchos de estos trastornos, y contamos con enfoques y protocolos terapéuticos que estén demostrando su eficacia y eficiencia en el terreno de la intervencién psicolégica. Sin embargo, el énfasis en la nosologia y la clasificacién ha tenido también otras consecuencias menos positivas, entre ellas la de haber minimizado el papel fundamental que posee el estudio, andlisis y reconocimiento de Jos sintomas. Se ha dado por supuesto que los signos y sintomas son entidades estables que contienen en © Ediciones Pirimide wal Ae Parca \ Ko SARS i; Seo, Alteraciones de los procesos Qataloaie Y Teastareo jS%ACHOSR TAC! psicolégicos ROSA MARIA BANOS. AZUCENA GARCIA-PALACIOS CRISTINA BOTELLA, si mismas toda la informacién que se precisa para su reconocimiento, algo que est lejos de ser asf (Vi- lagran, Luque y Berrios, 2003), ya que se trata de «constructos», es decir, sujetos continuamente a cambios, tanto tedricos como explicativos. Ademas, puede que el andlisis basado en sintomas tenga un niayor valor heuristico que el basado en sindromes 0 trastornos (Bafios y Perpifid, 2002; Bafios, Perpi- Ad y Botella, 2005; Luque, Villagran y Berrios, 2003) ¥ que el estudio de las alteraciones en procesos, como unidades de andlisis, sea incluso més adecua- do para la investigacisn en la psicologia clinica ac- tual, Como recientémente argumentaban Brown y Barlow (2009), Ia alta tasa de comorbilidad, la fre~ cuencia de cambios en el diagnéstico en una misma persona a lo largo del tiempo, junto con el ineremen- to en los tiltimos afios de los diagnésticos «no espe- cificados», hacen plantear la necesidad de buscar alternativas a los acercamientos estrictamente cate- goriales en psicologia clinica y psiquiatria Junto con estos problemas de indole teérico, nos encontramos ademés con otras razones «practicas» que justifican Ia necesidad de un profundo cono- cimiento psicopatolégico. A la hora de entrevistar y explorar a una persona con problemas psicologi- cos, se necesita un conocimiento basico que permi- ta suscitar, entender, calificar y clarificar los fend- menos observados, y dicho conocimiento proviene de la psicopatologia descriptiva (Obiols, 2008). Este capitulo tiene como objetivo oftecer de modo resumido las principales alteraciones psicopa- toldgicas que pueden encontrarse, Para una descrip- cién mas amplia, el lector puede encontrar en espa- iol distintas monografias y manuales, tal y como se aconseja en un apartado posterior.