Lectura Previa1 U2 M1 T4 Sepsis - En.es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Nuevas definiciones de
sepsis y shock séptico
Implicaciones clínicas y controversias
a,b
Chanu Ree,Doctor en Medicina, MPH a,b,*, Michael Klompas,Doctor en Medicina, MPH
PALABRAS CLAVE
- Sepsis - Shock séptico - Diagnóstico clínico - SOFA - qSOFA - SIRS
PUNTOS CLAVE
- Las nuevas definiciones de sepsis cambian el énfasis del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS) a la disfunción orgánica. Utilizan la puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia
orgánica (SOFA) como un método simple y probado para cuantificar la disfunción orgánica y requieren
hipotensión dependiente de vasopresores y niveles elevados de lactato en ausencia de hipovolemia
para diagnosticar el shock séptico.
- Las nuevas definiciones de sepsis también proponen criterios Quick SOFA (qSOFA) (-2 de hipotensión,
taquipnea y/o estado mental alterado) para la detección eficiente al lado de la cama para identificar pacientes
potencialmente infectados en riesgo de malos resultados en el departamento de emergencias
extrahospitalario. , y configuración general de la sala del hospital.
- Aunque las nuevas definiciones de sepsis han sido respaldadas por múltiples sociedades profesionales,
existe la preocupación de que su énfasis en la disfunción orgánica pueda provocar retrasos en la
identificación de infecciones graves antes de que progresen a disfunción orgánica. Además, la
puntuación SOFA se ha utilizado principalmente como herramienta de investigación y muchos médicos
no la conocen.
- También existe controversia sobre si los criterios SIRS todavía tienen o no un papel, si qSOFA es lo
suficientemente sensible como herramienta de detección para la sepsis y cuál es el papel de las
pruebas de lactato bajo las nuevas definiciones de sepsis.
- A pesar de estas controversias, las nuevas definiciones no deberían cambiar los conceptos básicos del manejo
de la sepsis. La piedra angular sigue siendo la terapia antibiótica adecuada temprana y el control de la fuente
para pacientes con infecciones graves, en particular aquellos con signos de disfunción orgánica, y la
reanimación rápida con líquidos cuando hay hipotensión.
aDepartamento de Medicina de la Población, Facultad de Medicina de Harvard, Instituto de Atención de la
Salud Pilgrim de Harvard, 401 Park Drive, Suite 401, Boston, MA 02215, EE. UU.;bDepartamento de Medicina,
Brigham and Women's Hospital, 75 Francis Street, Boston, MA 02115, EE. UU.
* Autor correspondiente. Departamento de Medicina de la Población, Facultad de Medicina de Harvard, Instituto de
Atención de la Salud Pilgrim de Harvard, 401 Park Drive, Suite 401, Boston, MA 02215.
Dirección de correo electrónico:crhee@bwh.harvard.edu
Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 397–413 http://dx.doi.org/

10.1016/j.idc.2017.05.001 0891-5520/17/ª2017 Elsevier Inc. id.theclinics.com
Todos los derechos reservados.
Descargado para Gustavo Vásquez-Tirado ( gvasquezt1@upao.edu.pe ) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en
mayo 29, 2020. Para uso personal exclusivo. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2020. Elsevier
Inc. Todos los derechos reservados.
398 Rhee y Klompas
INTRODUCCIÓN
La sepsis es una de las principales causas de muerte, discapacidad y costo para el sistema de
atención médica. Sin embargo, a pesar de su importancia clínica, la sepsis es difícil de definir.
Durante más de 2 décadas, el marco de clasificación de la sepsis se ha basado en identificar la
infección acompañada del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (sepsis), y luego
buscar la disfunción orgánica (sepsis grave) o la hipotensión refractaria (choque séptico).1En
2016, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) y la Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) publicaron nuevas definiciones de consenso (Sepsis-3) que
definen la sepsis como "disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección".2y eliminando los criterios SIRS de la definición. El grupo
de trabajo Sepsis-3 puso en práctica la nueva definición como infección asociada con un
aumento en la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) en 2 o
más puntos desde el inicio. Además, se aprobó un nuevo conjunto de criterios clínicos simples,
llamado Quick SOFA (qSOFA), que se puede calcular fácilmente al lado de la cama para
identificar pacientes potencialmente infectados con alto riesgo de resultados adversos que
podrían merecer atención adicional. La puntuación qSOFA también pretendía incitar a los
médicos a considerar la posibilidad de infección si no se sospechaba previamente.3Además, el
shock séptico ahora se define como hipotensión inducida por sepsis que requiere vasopresores
y un aumento del nivel de lactato en ausencia de hipovolemia. Aunque las nuevas definiciones
se benefician de una mayor simplicidad y una asociación más clara con resultados adversos,
existe la preocupación de que el énfasis en la disfunción orgánica y qSOFA pueda retrasar la
identificación e intervención tempranas en pacientes infectados antes de que desarrollen
disfunción orgánica. Este artículo resume algunos de los desafíos para definir la sepsis, la
historia de las definiciones de sepsis, la justificación y el desarrollo de las nuevas definiciones,
sus fortalezas y debilidades, y las controversias clínicas.
CARGA DE SEPSIS Y NUEVAS MEDIDAS DE CALIDAD
La sepsis es la principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI) no coronarias, la
afección más costosa tratada en los hospitales y contribuye en el 30 % al 50 % de todas las muertes
hospitalarias.4–6Los sobrevivientes también tienen un alto riesgo de sepsis recurrente, readmisiones y
deterioro cognitivo y funcional a largo plazo.7,8Los informes basados en datos administrativos han
sugerido un aumento en los casos de sepsis en las últimas 2 décadas,9–11
aunque no está claro si esto se debe a verdaderos aumentos en las tasas de enfermedad o un
mayor reconocimiento y una codificación más completa.12,13No obstante, la creciente
apreciación de la grave carga que la sepsis impone a la sociedad ha impulsado campañas de
educación pública e iniciativas de mejora de la calidad en hospitales de todo el mundo. En los
Estados Unidos, se han implementado nuevos requisitos regulatorios, incluida la medida SEP-1
de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que obliga a los hospitales a informar
públicamente su cumplimiento con los paquetes de gestión de 3 y 6 horas para pacientes
diagnosticados con septicemia.14
DESAFÍOS EN LA DEFINICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA SEPSIS
La sepsis es una condición difícil de definir porque es un síndrome complejo sin un estándar de
oro patológico. A menudo no está claro si un paciente está infectado o no, incluso cuando se
evalúa el curso clínico del paciente en retrospectiva, y las pruebas y cultivos microbiológicos a
menudo no son reveladores.15Incluso las pruebas microbiológicas positivas no siempre indican
una infección activa. La mayoría de los médicos estaría de acuerdo en que un paciente con
bacteriemia e hipotensión o disfunción multiorgánica es séptico, pero los hemocultivos son
positivos en solo una fracción de los pacientes sépticos.dieciséisAdemás, la línea entre lo normal
Nuevas definiciones de sepsis y shock séptico 399
la función orgánica, la disfunción orgánica crónica y la disfunción orgánica aguda pueden no

estar claras, y atribuir los signos fisiológicos y la disfunción orgánica a la infección frente a una
miríada de otras posibles causas es invariablemente subjetivo. Los intensivistas que revisan
viñetas de casos de pacientes con infección sospechada o documentada y signos de disfunción
orgánica tienen altos niveles de desacuerdo sobre si la sepsis está presente o no.17
Dados estos desafíos, los médicos pueden preguntarse si es necesario definir la sepsis o si
simplemente se debe categorizar a los pacientes de acuerdo con sus respectivos síndromes
infecciosos, como neumonía o infecciones del tracto urinario. Sin embargo, existe un argumento
convincente para definir la sepsis, más allá de la infección subyacente, porque conlleva importantes
implicaciones clínicas para el tratamiento. En particular, marcar la sepsis ayuda a los médicos a
identificar el subconjunto de pacientes que tienen un alto riesgo de resultados adversos y requieren
reanimación inmediata y agresiva. Identificar la sepsis también puede ayudar a los médicos a
estratificar el riesgo y pronosticar a los pacientes. Además, definir la sepsis es esencial para
comprender la epidemiología de las infecciones graves, realizar un seguimiento de los resultados y la
calidad de la atención, y establecer criterios para los estudios clínicos.18Estos objetivos pueden ser
prioridades secundarias para los médicos en ejercicio, pero son vitales para los funcionarios de salud
pública, investigadores, administradores y formuladores de políticas.
DEFINICIONES DE SEPSIS PREVIA
La sepsis ha sido durante mucho tiempo un término confuso para los médicos. Términos como sepsis,
septicemia, bacteriemia, síndrome de sepsis y choque séptico se utilizaron de forma variable y, a veces,
intercambiable durante muchos años. El primer intento de estandarizar la terminología de la sepsis se
produjo con la conferencia de consenso del American College of Chest Physicians/SCCM en 1991.1En
ese momento, la sepsis se definió conceptualmente como la respuesta inflamatoria sistémica ante la
presencia de una infección. Se propusieron criterios SIRS, consistentes en 2 o más anomalías en
temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y recuento de glóbulos blancos, con sepsis
grave referida a sepsis con disfunción orgánica y shock séptico referida a sepsis con hipotensión
refractaria. Esta construcción se mantuvo prácticamente sin cambios durante los siguientes 25 años. En
la segunda conferencia de consenso en 2001, se amplió la lista de posibles criterios diagnósticos de
sepsis, pero por lo demás no se realizaron cambios significativos.19Es importante destacar que no se
ofrecieron definiciones concretas para la disfunción orgánica con estas 2 primeras definiciones de
sepsis. Las pautas de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis de 2012, aunque no son un documento de
definiciones de sepsis, sí ofrecieron un conjunto de criterios para la disfunción orgánica, que desde
entonces se han incorporado a la medida CMS SEP-1.20Sin embargo, el uso de estos criterios se ve
obstaculizado por su falta de orientación sobre cómo diferenciar la disfunción orgánica aguda de la
preexistente y la dificultad para saber si la disfunción orgánica aguda fue precipitada por una infección
o algún otro proceso.
¿POR QUÉ REVISAR LA DEFINICIÓN?
Desde sus inicios, ha habido un amplio reconocimiento de las limitaciones de los criterios SIRS.21SIRS no es
específico para la infección, y su utilidad como herramienta de detección de sepsis está limitada por la alta
prevalencia de estas anomalías en pacientes hospitalizados. Por ejemplo, un estudio observacional reciente
mostró que casi la mitad de todos los pacientes ingresados en salas que no pertenecen a la UCI cumplieron
con los criterios de SIRS al menos una vez durante sus hospitalizaciones.22Por lo tanto, equiparar SIRS con
sepsis corre el riesgo de promover el uso excesivo de antibióticos y la reanimación con líquidos. Al mismo
tiempo, los criterios SIRS todavía pasan por alto a algunos pacientes con infecciones potencialmente mortales.
Un gran estudio observacional mostró que faltaban los criterios SIRS en las primeras 24 horas de ingreso en la
UCI en 1 de cada 8 pacientes con infección y disfunción orgánica, muchos de los cuales fallecieron
posteriormente en el hospital.23A partir de una
400 Rhee y Klompas
Desde el punto de vista fisiopatológico, ahora se piensa que la sepsis representa una respuesta
desregulada del huésped a la infección, mientras que el SIRS es una respuesta fisiológica normal
a la infección que puede ser adaptativa. El grupo de trabajo Sepsis-3, en consecuencia, optó por
restarle importancia a SIRS al definir la sepsis y, en cambio, se centró en la disfunción orgánica
porque esta es lacondición sine qua nonde la compleja patobiología de la sepsis que incluye
respuestas tanto proinflamatorias como antiinflamatorias. Además, se pensó que el término
sepsis grave era confuso porque la mayoría de los médicos diagnostican a los pacientes como
sépticos cuando hay signos de hipotensión o disfunción orgánica. También se pensó que el
shock séptico era más que una mera sepsis con hipotensión refractaria o disfunción
cardiovascular, que también requería signos de anomalías celulares o metabólicas. Además, el
Grupo de trabajo Sepsis-3 reconoció la falta de uniformidad en los umbrales para la disfunción
orgánica y los criterios para el shock séptico, lo que ha confundido los estudios epidemiológicos
y clínicos.24
SEPSIS-3: EVALUACIÓN SECUENCIAL DE LA FALLA ORGÁNICA, EVALUACIÓN RÁPIDA

SECUENCIAL DE LA FALLA ORGÁNICA Y SHOCK SÉPTICO
La sepsis se redefinió conceptualmente como una "disfunción orgánica potencialmente mortal

causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección".2Operacionalmente, el
grupo de trabajo Sepsis-3 definió esto como una infección asociada con un aumento en la
puntuación SOFA de 2 o más puntos. La puntuación SOFA, que describe la insuficiencia orgánica
en 6 sistemas, cada uno de 0 a 4 puntos, fue creada por consenso en 1996.25Las nuevas
definiciones de Sepsis-3 y la puntuación SOFA se resumen entabla 1y yuxtapuestas a las
definiciones de CMS SEP-1, que abarcan de cerca las definiciones originales de sepsis propuestas
por primera vez en 1991.
En contraste con la definición de consenso original, que se creó únicamente a partir de la opinión de
expertos, el Grupo de trabajo Sepsis-3 buscó utilizar un enfoque basado en datos para respaldar sus
criterios. Específicamente, se utilizó un gran conjunto de datos de registros de salud electrónicos que
constaba de más de 1 millón de encuentros con pacientes en el Sistema Médico de la Universidad de
Pittsburgh, de los cuales se identificaron aproximadamente 150 000 pacientes que tenían evidencia
clínica de sospecha de infección (imputada de las órdenes de los médicos para cultivos clínicos). y
administraciones simultáneas de antibióticos).3Entre estos pacientes, las puntuaciones existentes de
inflamación (SIRS) o disfunción de órganos (SOFA y Logistic Organ Dysfunction System [LODS]26) se
compararon por su capacidad para predecir la mortalidad hospitalaria, la estancia prolongada en la
UCI o ambas. La discriminación por mortalidad hospitalaria con SOFA y LODS fue superior a la de SIRS.
Se eligió SOFA para operacionalizar la definición en lugar de LODS porque se pensaba que SOFA era
más simple y más familiar dentro de la comunidad de cuidados intensivos.
Además, se modeló un conjunto de 21 criterios de cabecera y de laboratorio de Sepsis-2 que

podrían examinarse electrónicamente en un análisis multivariante para derivar criterios
parsimoniosos con alta capacidad predictiva para los resultados de mortalidad y/o estancia
prolongada en la UCI. Este modelo condujo a los criterios qSOFA: presión arterial sistólica menor
o igual a 100 mm Hg, frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones/min y estado
mental alterado. Entre los pacientes de la UCI, SOFA y LODS fueron superiores a qSOFA para la
discriminación de la mortalidad hospitalaria. Fuera de la UCI, mayor o igual a 2 criterios qSOFA
tuvo una capacidad predictiva similar a mayor o igual a 2 puntos SOFA y fue superior a SIRS. Se
encontraron resultados similares en la validación externa de estos criterios en 4 conjuntos de
datos adicionales. Al comparar qSOFA con SIRS, qSOFA confirió un mayor riesgo de mortalidad
en cualquier decil inicial de riesgo de mortalidad hospitalaria. Por lo tanto, el grupo de trabajo
propuso que la puntuación qSOFA, que es simple, intuitiva y fácil de aplicar al lado de la cama,
se puede usar para identificar rápidamente a los pacientes con
tabla 1
Definiciones de sepsis-3 frente a las definiciones de SEP-1 de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
Sepsis-3 Definiciones de CMS SEP-1

Sepsis: infección documentada/sospechada y Sepsis grave: documentada/sospechada
aumento de -2 en la puntuación SOFA infección y -2 criterios SIRS y -1 disfunción
Puntuación SOFA: orgánica aguda
- Neurológico: escala de coma de Glasgow SEÑORES:
13-1451, 10–1252, 6–953, <654 - Temperatura >38,3 C o <36 C

- Cardiovascular: PAM <70 mm Hg51, - Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min
dopamina o dobutamina en dosis bajas52, - Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2
dopamina en dosis moderada o epinefrina <32 mmHg
o norepinefrina en dosis baja53, dosis altas - GB >12 000 células/metroL o <4000 células/metroL
de dopamina o epinefrina o norepinefrina5 o >10% bandas
4 Disfunción de órganos:
- Respiratorio: PaO2/fiO2proporción 300–3995 - PAS <90 mm Hg o PAM <65 mm Hg o disminución de
1, 200–29952, 100–1991Ventilacion la PAS desde el valor inicial en > 40 mm Hg
mecanica53, <1001Ventilacion mecanica54 - Lactato >2,0 mmol/L
- Insuficiencia respiratoria (necesidad de
- Renal: creatinina 1,2-1,9 mg/dL51, ventilación mecánica no invasiva o invasiva)
2,0–3,4 mg/dl52, 3.5–4.9 mg/dL o diuresis - Creatinina >2,0 mg/dL o diuresis <0,5
<500 mL/d53, >5,0 mg/dL o producción de mL/kg/h 2 h
orina <200 mL/d54 - Bilirrubina total >2,0 mg/dL
- Hepático: bilirrubina total 1.2–1.9 mg/dL51, - Recuento de plaquetas <100 103/metroL
2,0–5,9 mg/dl52, 6,0–11,9 mg/dl5 - INR >1,5 o PTT >60 s
3, >12,0 mg/dL54
- Coagulación: recuento de plaquetas 100–
149 103/metroL51, 50–9952, 20–4953, <205
4 Quick SOFA: (-2 identifica pacientes en
alta
riesgo de malos resultados)
- PAS 100 mm Hg
- Frecuencia respiratoria -22 respiraciones/min
- Estado mental alterado
Shock séptico: Shock séptico:
- Hipotensión persistente después de líquidos, y - Hipotensión persistente después de
- Requerir vasopresores, y líquidos (30 ml/kg), o
- Lactato >2 mmol/L en ausencia de - Lactato inicial -4,0 mmol/L
hipovolemia
Abreviaturas:fiO2, fracción de oxígeno inspirado; INR, Razón Internacional Normalizada; PAM, presión arterial
media; PTT, tiempo parcial de tromboplastina; PAS, presión arterial sistólica; WBC, recuento de glóbulos
blancos.
sospecha de infección que tienen un alto riesgo de malos resultados en entornos

extrahospitalarios, de urgencias o de salas generales de hospitales. Se pensó que SIRS era
menos útil debido a su poder predictivo y discriminatorio inferior en comparación con qSOFA.
Es importante destacar que, según las nuevas definiciones, más o igual a 2 puntos qSOFA
asociados con infección no definen sepsis. qSOFA solo está destinado a ayudar a los médicos a
identificar a los pacientes que pueden tener sepsis y que tienen un alto riesgo de resultados
adversos. La puntuación qSOFA no se incorporó formalmente a la definición de sepsis debido a
la superposición imperfecta entre qSOFA y la puntuación SOFA completa. La puntuación qSOFA
pasa por alto a algunos pacientes con aumentos de 2 puntos en SOFA porque no otorga puntos
para todos los sistemas de órganos o variables que se tienen en cuenta en la puntuación SOFA;
a saber, oxigenación, bilirrubina, creatinina/diuresis y recuento de plaquetas. En
402 Rhee y Klompas
Por el contrario, algunos pacientes con 2 o más puntos de qSOFA podrían no tener un aumento
de 2 en la puntuación de SOFA porque los criterios respiratorios y de presión arterial de qSOFA
son menos graves que los umbrales de SOFA para la función circulatoria y de oxigenación
alterada.27
Conceptualmente, el shock séptico se redefinió como "un subconjunto de sepsis en el que anomalías
metabólicas, celulares y circulatorias particularmente profundas se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad que con la sepsis sola".28Las variables clínicas que se pensaba que representaban estos
conceptos eran hipotensión, requerimiento de vasopresores y aumento del nivel de lactato.28Los
análisis descriptivos dentro de la base de datos de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis mostraron que,
entre los pacientes con diferentes combinaciones de esas variables, aquellos con hipotensión después
de líquidos, requerimiento de vasopresores y nivel de lactato superior a 2,0 mmol/L después de la
reanimación con volumen tuvieron mortalidades más altas (42,3 %). que todos los demás
subconjuntos. Por ejemplo, los pacientes infectados con hipotensión y requerimiento de vasopresores,
pero con un nivel de lactato menor o igual a 2,0 mmol, tuvieron una mortalidad del 30,1%.
Las diferencias conceptuales en Sepsis-3 frente a las definiciones de sepsis anteriores se muestran
enFigura 1. El panel A muestra la gran superposición entre SIRS e infección. El panel B muestra la
superposición más modesta entre la disfunción orgánica y la infección. El tamaño del círculo de sepsis
en el panel B se aproxima al tamaño del círculo de sepsis grave en el panel A, mientras que el círculo de
shock séptico en el panel B es más pequeño que el círculo de shock séptico en el panel A (debido a la
definición más estricta de shock séptico).
A
TRAUMA
SEPTICEMIA
SEVERO
SEPTICEMIA
QUEMADURAS
INFECCIÓN SÉPTICO SEÑORES
CHOQUE
PANCREATITIS
OTRO
B
CARRERA
CORAZÓN
FALLA
SEPTICEMIA
SÉPTICO ORGANO
INFECCIÓN
CHOQUE DISFUNCIÓN HIPOVOLEMIA
TOXINAS
OTRO
Figura 1.Comparación conceptual de definiciones de sepsis anteriores (A)versus Sepsis-3 (B).
FORTALEZAS DE SEPSIS-3
Las nuevas definiciones tienen varios puntos fuertes. En primer lugar, la nomenclatura refleja
mejor el uso habitual que hacen los médicos del término sepsis. Los médicos rara vez
diferenciaron entre sepsis y sepsis grave, sino que usaron sepsis como un término general para
todos los pacientes con infección que causaba hipotensión o disfunción orgánica. La
terminología más simple puede, a la larga, disminuir la confusión entre los médicos. En segundo
lugar, la derivación de los nuevos criterios se basó, en parte, en análisis sólidos de conjuntos de
datos de registros de salud electrónicos en lugar de solo en la opinión de expertos. Este apoyo
otorga credibilidad y validez de contenido debido a la asociación de los nuevos criterios con
resultados adversos. Los criterios de sepsis antiguos y nuevos ya se compararon
prospectivamente en una cohorte internacional de pacientes que acudieron a los servicios de
urgencias con sospecha de infección.29La validación externa también se realizó
retrospectivamente en un gran estudio de cohorte de pacientes ingresados en UCI en Australia
y Nueva Zelanda con diagnósticos primarios relacionados con infecciones, y se encontró que un
aumento en SOFA de 2 o más puntos tiene una mayor precisión pronóstica para la mortalidad
hospitalaria que SIRS o qSOFÁ.30Ambos estudios respaldan las recomendaciones del Sepsis-3
Task Force de usar qSOFA en pacientes que no están en la UCI para identificar de manera
eficiente a los pacientes potencialmente infectados con alto riesgo de resultados adversos, pero
usando la puntuación SOFA completa en entornos de UCI. En tercer lugar, una cuantificación
más estandarizada de la disfunción orgánica (a través de SOFA) y los criterios de choque séptico
pueden permitir mejores comparaciones de las cohortes de sepsis en el tiempo y el espacio. Esta
posibilidad es importante porque la interpretación de las tendencias en la incidencia, la
gravedad y la mortalidad de la sepsis y el shock séptico puede confundirse con los cambios en el
umbral para diagnosticar la sepsis y la disfunción orgánica.13,31,32
Para la atención clínica al lado de la cama, otro beneficio de las nuevas definiciones
puede ser que guían a los médicos a prestar más atención a la disfunción orgánica.
Idealmente, el énfasis en la disfunción orgánica impulsará a los médicos a considerar
la posibilidad de una infección no diagnosticada cuando trabajen en una nueva
disfunción orgánica y aceleren la reanimación en pacientes infectados con signos de
disfunción orgánica. Aunque la mayoría de los médicos no calculan de forma
rutinaria las puntuaciones SOFA en sus pacientes, el énfasis renovado en SOFA de
Sepsis-3 podría ayudar a los médicos a identificar mejor la disfunción orgánica nueva
y pronosticar mejor a sus pacientes. Además, la puntuación qSOFA es fácil de
calcular, clínicamente intuitiva y no requiere ningún equipo sofisticado ni pruebas de
laboratorio. Además,
DEBILIDADES POTENCIALES Y CRÍTICAS DE SEPSIS-3
A pesar de la fuerza de las nuevas definiciones y el respaldo de múltiples sociedades

profesionales, la comunidad médica no las ha aceptado universalmente. Varias
preocupaciones sobre las nuevas definiciones se describen aquí.
No se ha demostrado que el uso de los nuevos criterios de sepsis mejore los resultados clínicos
El uso de grandes conjuntos de datos de registros de salud electrónicos para desarrollar definiciones
fue un paso adelante con respecto a iteraciones anteriores, y algunos de los hallazgos ya han sido
validados prospectivamente.29Sin embargo, mostrar que los nuevos criterios están más fuertemente
asociados con resultados adversos es diferente a mostrar que el uso de estos criterios puede mejorar
la atención clínica y los resultados. Un estudio prospectivo que compare la identificación de la sepsis
usando los métodos antiguos versus los nuevos y que muestre mejores resultados clínicos con las
nuevas definiciones brindaría claramente el más alto nivel de evidencia para respaldar Sepsis-3. Hasta
que se realicen pruebas clínicas rigurosas en el mundo real, el Sepsis-3
404 Rhee y Klompas
las definiciones, a los ojos de muchos médicos, seguirán siendo provisionales. Algunos han
argumentado que los muchos éxitos de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis se lograron específicamente
bajo la rúbrica de SIRS y las antiguas definiciones de sepsis y, por lo tanto, las modificaciones a estas
definiciones deberían requerir evidencia similar o mejor de su capacidad para mejorar los resultados
antes de la adopción.
Retrasos potenciales en la identificación y el tratamiento tempranos
Quizás la preocupación más importante es que eliminar SIRS y centrarse en qSOFA/SOFA puede
retrasar la identificación y el tratamiento tempranos.33,34Por ejemplo, según la nueva definición,
la infección con hipotensión que no requiere soporte vasopresor puede no clasificarse como
sepsis, pero estos pacientes claramente merecen atención y tratamiento inmediatos. A pesar de
sus fallas, la construcción SIRS/sepsis enfatizó el reconocimiento temprano y la detención de la
progresión de la infección a la disfunción orgánica. Se puede argumentar que sacrificar la
especificidad en aras de la sensibilidad es apropiado para las herramientas de detección. Los
esfuerzos de mejora de la calidad en todo el mundo se han basado en el marco SIRS-as-sepsis
durante muchos años.35–37Estos esfuerzos pueden haber contribuido a la disminución observada
en la mortalidad relacionada con la sepsis en las últimas 2 décadas.32,38,39
De manera similar, se puede argumentar que los nuevos criterios de shock séptico no son
clínicamente tan útiles como la definición de CMS. Los criterios de CMS (sospecha de infección con
hipotensión persistente después de la administración de líquidos o nivel inicial de lactato -4,0 mmol/L)
son esencialmente equivalentes a los criterios de entrada en los primeros ensayos de terapia dirigida
por objetivos y exigen intervenciones clínicas urgentes como la administración rápida de líquidos,
antibióticos y administración oportuna de vasopresores.40–44Aunque los 3 ensayos tempranos de
terapia dirigida por objetivos más recientes no mostraron ningún beneficio en comparación con la
terapia estándar, la mayoría de los pacientes en estos ensayos recibieron líquidos y antibióticos antes
de la inscripción.45–47Por lo tanto, algunos expertos han llegado a la conclusión de que el creciente
énfasis con el tiempo en estas intervenciones básicas y rápidas ha sido responsable de las
mortalidades por choque séptico significativamente más bajas en los ensayos recientes en
comparación con el ensayo inicial original de terapia dirigida por objetivos.48Más allá de presagiar un
mal pronóstico y sugerir un marco para pensar en la sepsis, no está claro si la nueva definición de
shock séptico Sepsis-3 es útil para los médicos, porque cuando los pacientes cumplen con estos
criterios ya han recibido reanimación con líquidos y han comenzado con vasopresores.
Puntaje secuencial de evaluación de falla orgánica: una herramienta clínica desconocida específica para la unidad de
cuidados intensivos
Otra posible debilidad de las nuevas definiciones es su dependencia de la puntuación SOFA. SOFA se
creó en 1996 principalmente con fines de investigación en entornos de UCI. Los sistemas de
puntuación como SOFA generalmente no son fáciles de memorizar, lo que limita su utilidad clínica
diaria. Muchos componentes de SOFA son específicos de la UCI, como el PaO2/fiO2(fracción de oxígeno
inspirado) o los requisitos de vasopresores, o no se miden de forma rutinaria en muchos pacientes,
como la escala de coma de Glasgow, lo cual es problemático porque la mayoría de los pacientes
sépticos se manejan inicialmente en salas de emergencia o en salas de hospital en lugar de en una UCI.
49,50Los cambios en la práctica clínica en las últimas 2 décadas también hacen que los componentes
cardiovasculares de la puntuación SOFA sean obsoletos, como la disminución del énfasis en el uso de
dobutamina después de los primeros ensayos negativos de terapia dirigida por objetivos. Los cambios
incluyen un menor uso de dopamina como resultado de estudios que muestran más eventos adversos
en comparación con la norepinefrina,51y mayor uso de vasopresina (que no está incluida en la
puntuación) en el shock séptico.52Además, aunque el uso de la puntuación SOFA hace que la evaluación
de la disfunción orgánica de Sepsis-3 esté más estandarizada que las definiciones de sepsis anteriores,
no aborda el desafío clínico de determinar si la disfunción orgánica es atribuible a una infección versus
otra causa.
Ni la evaluación de falla orgánica secuencial ni la evaluación de falla orgánica secuencial

rápida ayudan a identificar la infección
Las nuevas definiciones no ofrecen orientación sobre la identificación de infecciones, pero este suele
ser el aspecto más importante y desafiante para identificar la sepsis. Todos los días, los médicos se
enfrentan a esta pregunta engañosamente simple: ¿este paciente está infectado o no? El grupo de
trabajo Sepsis-3 no abordó esta pregunta, pero razonó que, funcionalmente, la indicación habitual de
infección grave es la disfunción orgánica y, por lo tanto, optó por enfatizar la importancia de detectar la
disfunción orgánica con la esperanza de que los médicos consideren si la disfunción orgánica puede
haber ocurrido. sido causado por una infección. Con el fin de derivar y validar las nuevas definiciones,
el grupo de trabajo Sepsis-3 optó por confiar en las acciones de los médicos (órdenes de cultivo y
antibióticos) como sustitutos de la sospecha de infección. De este modo, los médicos deben ser
conscientes de que Sepsis-3 y qSOFA se derivaron de pacientes en los que ya se sospechaba infección y,
por lo tanto, estas puntuaciones no ayudan a distinguir entre pacientes infectados y no infectados.
Aunque es comprensible la reticencia del grupo de trabajo a abordar el desafío de identificar
infecciones, ha habido avances importantes en la última década en el uso de biomarcadores, como la
procalcitonina, y pruebas moleculares, incluida la reacción en cadena de la polimerasa multiplex,
espectrometría de masas y técnicas de matriz, para ayudar a diagnosticar infecciones y guiar la terapia
con antibióticos.53,54
Estos avances en las pruebas de diagnóstico de enfermedades infecciosas podrían marcar una gran
diferencia en el diagnóstico preciso y rápido de la sepsis y en evitar la prescripción excesiva de
antibióticos en pacientes no infectados. Todavía queda mucho por hacer para madurar estas
tecnologías y definir sus roles en la práctica clínica habitual. Se espera que la ciencia madure lo
suficiente como para que las futuras definiciones de sepsis adopten estas nuevas tecnologías y ayuden
a guiar a los médicos en su uso apropiado para identificar y manejar la sepsis de manera temprana.
Riesgo de confusión con definiciones concurrentes
Aunque se espera un período de transición con la introducción de una nueva definición, la terminología
de sepsis es particularmente desafiante porque durante mucho tiempo ha sido una fuente de
confusión para los médicos y el público.55Las nuevas definiciones de sepsis corren el riesgo de
empeorar este problema, al menos a corto plazo.14Se han necesitado décadas de trabajo para educar a
los médicos sobre el uso adecuado de las definiciones anteriores de sepsis y establecerlas en el léxico
médico. Por ejemplo, aunque las primeras definiciones de consenso de sepsis, sepsis grave y shock
séptico se publicaron en 1992, no fue hasta 2002 que estos términos se agregaron a la biblioteca de
codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades. En los Estados Unidos, la medida CMS
SEP-1 todavía utiliza las antiguas definiciones de sepsis y, por lo tanto, obliga a los hospitales a
conservar la terminología y las definiciones antiguas. Aunque CMS eventualmente puede cambiar sus
criterios para que coincidan con las nuevas definiciones, recientemente emitieron una declaración de
que no tienen planes inmediatos para hacerlo a la espera de más estudios y experiencia de campo con
las nuevas definiciones.56
PREGUNTAS URGENTES Y CONTROVERSIAS EN TORNO A LA SEPSIS-3 Y EL MANEJO

CLÍNICO
Las nuevas definiciones plantean importantes cuestiones prácticas sobre la identificación y el tratamiento
clínico de la sepsis, varias de las cuales se abordan a continuación. Muchas de estas preguntas no pueden
responderse adecuadamente a partir de ahora en ausencia de nuevos datos.
¿Existe todavía un papel para los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica?
Como se discutió, una de las principales críticas de Sepsis-3 es la preocupación de que quitarle énfasis
a SIRS conducirá a una identificación tardía de pacientes con infecciones graves. Sin embargo,
406 Rhee y Klompas
las nuevas definiciones no implican necesariamente que los criterios SIRS carezcan de utilidad clínica.
En el análisis de conjuntos de datos de historias clínicas electrónicas realizado por Sepsis-3 Task Force,
SIRS fue moderadamente predictivo de estadía prolongada en la UCI y/o mortalidad. Otros grandes
estudios observacionales han mostrado un aumento gradual en la mortalidad con criterios SIRS
adicionales,23y la mera presencia de SIRS con infección conlleva una mortalidad del 7% o más.57Otros
estudios han sugerido que SIRS con infección progresa a sepsis con disfunción orgánica en más de la
mitad de los casos.58Por lo tanto, el uso continuo de SIRS como herramienta de detección para
pacientes potencialmente infectados es razonable, siempre que los médicos aprecien su sensibilidad
imperfecta y su pronunciada falta de especificidad. Con estas advertencias en mente, muchas
instituciones pueden optar por continuar utilizando este enfoque para la identificación temprana de
sepsis.
¿Es la evaluación secuencial rápida de insuficiencia orgánica un reemplazo para el

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica?
Las definiciones de consenso de Sepsis-3 no deben interpretarse como un llamado para

reemplazar SIRS con qSOFA. En las definiciones anteriores, SIRS era un requisito previo
para tener sepsis, pero este no es el caso con qSOFA; qSOFA simplemente se ha ofrecido
como un conjunto adicional de criterios clínicos para identificar a los pacientes con
sospecha de infección que están en riesgo de malos resultados y, por lo tanto, merecen
una mayor vigilancia y/o una intervención temprana. En el conjunto de datos de
derivación de Sepsis-3, el 75 % de los pacientes con sospecha de infección y 2 o más
puntos qSOFA también tuvieron un aumento de 2 o más puntos SOFA. Sin embargo, la
sensibilidad de qSOFA para detectar la gama completa de disfunción orgánica que puede
ocurrir con la sepsis parece ser baja. En un análisis reciente de una cohorte prospectiva de
pacientes del servicio de urgencias con sospecha de infección, qSOFA fue específico (96,1
%) pero insensible (29.59
¿Cuál es la mejor herramienta de detección para la sepsis?
La poca sensibilidad de qSOFA para la disfunción orgánica sugiere que qSOFA por sí solo no es una
herramienta de detección adecuada para la sepsis. La herramienta de detección óptima sigue siendo un tema
de debate. Un estudio reciente utilizó un conjunto de datos retrospectivos de registros de salud electrónicos
para examinar a más de 30 000 pacientes con sospecha de infección en el departamento de emergencias o en
la sala del hospital y comparó qSOFA y SIRS con el Puntaje de alerta temprana modificado (MEWS) y el Puntaje
de alerta temprana nacional (NEWS) , que son sistemas de puntuación establecidos que identifican a los
pacientes que se están deteriorando clínicamente.60
La mejor discriminación para la mortalidad hospitalaria fue con NEWS (área bajo la curva [AUC],
0,77), seguida de MEWS (AUC, 0,73), qSOFA (AUC, 0,69) y SIRS (AUC, 0,65). SIRS fue el más
sensible (91%), aunque fue inespecífico (13%) para predecir mortalidad o traslado a UCI, frente a
54% de sensibilidad y 67% de especificidad para qSOFA, 59% y 70% para MEWS mayor o igual a
5, y 67 % y 66 % para NEWS mayor o igual a 8. Además, los pacientes cumplieron con los
criterios de SIRS en un momento anterior al resultado combinado en comparación con qSOFA.
Este estudio sugiere nuevamente que SIRS puede tener valor en la detección temprana de
pacientes potencialmente sépticos, aguas arriba de su eventual deterioro clínico, y que las
herramientas de detección que ya existen en algunos sistemas de atención médica pueden ser
superiores a qSOFA. Por otra parte, MEWS y NEWS pueden no ser tan simples y fáciles de
memorizar como qSOFA, y los criterios SIRS pueden implicar un mayor riesgo de
sobretratamiento de pacientes no infectados. Se necesitan con urgencia ensayos prospectivos
que comparen diversas estrategias para la detección temprana de la sepsis (incluidos qSOFA,
SIRS, puntuaciones de alerta temprana establecidas y vigilancia clínica sola) y su impacto en las
intervenciones clínicas y los resultados para arrojar luz sobre el método de detección óptimo.
¿Cuál es el papel de la prueba de lactato con Sepsis-3?
Otro tema controvertido es la aparente disminución del papel de las pruebas de lactato en la definición
de Sepsis-3. El grupo de trabajo Sepsis-3 no incluyó el lactato como parte de la puntuación qSOFA
porque la adición de lactato no mejoró la validez predictiva del modelo para la estadía prolongada en la
UCI y/o la muerte. Este hallazgo contrasta con la definición SEP-1, en la que el aumento del nivel de
lactato es parte de los criterios de sepsis grave. La exclusión del lactato de Sepsis-3 no debe restar
importancia a la utilidad clínica de las pruebas de lactato. El análisis primario de Sepsis-3 evaluó todos
los eventos dentro de las 48 horas anteriores a las 24 horas posteriores al inicio de la sospecha de
infección. El análisis no distinguió cuándo dentro de este período se tomó el lactato y, por lo tanto, no
fue sensible a los posibles beneficios clínicos de encontrar un nivel de lactato aumentado antes de que
ocurra la disfunción orgánica. Las tasas de mortalidad fueron similares para los pacientes con 1 punto
qSOFA y un nivel de lactato superior a 2 en comparación con aquellos con 2 puntos qSOFA. Otro
estudio reciente sugiere que combinar el nivel de lactato con qSOFA confiere una utilidad predictiva
similar para la mortalidad en comparación con la puntuación SOFA completa.61
Más notablemente, el aumento del nivel de lactato se ha asociado con la mortalidad independientemente de
la disfunción de otros órganos, y varios estudios han demostrado que el aumento de los niveles de lactato
puede identificar a los pacientes con sospecha de infección que tienen signos vitales por lo demás normales y
sin signos manifiestos de disfunción orgánica, pero tienen un mayor riesgo de muerte por sepsis.62–64Por lo
tanto, medir los niveles de lactato ayuda a estratificar el riesgo de los pacientes con sospecha de sepsis,
impulsa un tratamiento temprano agresivo y es fundamental para monitorear el impacto de la terapia a través
de pruebas en serie.65–70La implementación de mediciones de lactato junto a la cama en el departamento de
emergencias puede mejorar la rapidez de la reanimación con líquidos en caso de sospecha de sepsis y
disminuir las tasas de ingreso y mortalidad en la UCI.71
Por lo tanto, la evidencia disponible sugiere que las pruebas de lactato aún deben
desempeñar un papel central en la identificación y el tratamiento de la sepsis. En apoyo de este
sentimiento, Surviving Sepsis Campaign emitió recomendaciones provisionales después de la
publicación de Sepsis-3 que continúan recomendando iniciar los paquetes de atención de 3 y 6
horas para la sepsis con un nivel de lactato superior a 2,0 mmol/L (u otros signos de disfunción
orgánica).72
¿Deberían los médicos medir rutinariamente los puntajes de evaluación secuencial de falla orgánica?
Sepsis-3 ha aumentado la visibilidad de la puntuación SOFA dentro de la comunidad clínica. Aunque SOFA se
creó principalmente como una herramienta de investigación, no hay ninguna razón particular por la que no
pueda usarse como una herramienta clínica, especialmente porque sigue fuertemente el riesgo de mortalidad.
Por ejemplo, en un gran estudio prospectivo de pacientes de la UCI, una puntuación superior a 15 se
correlacionó con una mortalidad del 90 %.73Otro estudio prospectivo encontró que un aumento en la
puntuación SOFA durante las primeras 48 horas de ingreso en la UCI, independientemente de la puntuación
inicial, predijo una mortalidad superior al 50 %, aunque una disminución en la puntuación SOFA se asoció con
una mortalidad del 27 %.74Además, la puntuación SOFA se ha validado y aplicado en diversos grupos de
pacientes de UCI, incluidos pacientes médicos, quirúrgicos y cardíacos, y aquellos con quemaduras.75Es más
simple que muchos otros sistemas de puntuación de la UCI y se podría imaginar que, con la creciente
sofisticación de los sistemas de registros médicos electrónicos, las puntuaciones SOFA podrían calcularse
automáticamente en tiempo real e incluso funcionar como una alerta para los médicos sobre la posibilidad de
sepsis. Sin embargo, el impacto clínico de las mediciones de puntuación SOFA de rutina por parte de los
médicos aún está por verse.
ADVERTENCIAS FINALES SOBRE SEPSIS-3
La sepsis es intrínsecamente difícil de definir porque no existe un verdadero estándar de oro. Como tal, ningún
conjunto único de criterios puede distinguir perfectamente a los pacientes con sepsis de aquellos
408 Rhee y Klompas
sin sepsis. Sepsis-3 simplemente representa el último intento de establecer criterios clínicos para
ayudar a los médicos a hablar el mismo idioma e identificar a los pacientes potencialmente infectados
que tienen un alto riesgo de resultados adversos. Sin embargo, múltiples enfoques y términos en
competencia pueden coexistir cuando se trata de definir y medir la sepsis, y puede haber espacio para
múltiples definiciones dependiendo de si el objetivo principal es la atención clínica, la investigación, la
vigilancia o la auditoría.18,76Por ejemplo, una definición de sepsis destinada a guiar la vigilancia de la
salud pública y la evaluación comparativa puede favorecer la objetividad, la reproducibilidad y la
facilidad de captura de datos, mientras que una definición clínica puede favorecer la sensibilidad, la
puntualidad y la simplicidad.32,77Sin embargo, es de esperar una mayor subjetividad y variabilidad entre
evaluadores para una definición destinada a orientar la atención clínica, en la que la oportunidad de la
información es de gran importancia. Una definición de investigación destinada a los ensayos clínicos
también puede enfatizar la oportunidad y la aplicabilidad al lado de la cama, pero permitir una mayor
complejidad para mejorar el rigor. Todas estas definiciones pueden diferir significativamente de las
definiciones de investigación para modelos animales de patobiología de la sepsis. Por lo tanto, los
médicos deben darse cuenta de que pueden coexistir diferentes definiciones de sepsis, y sus fortalezas,
debilidades y diferencias deben interpretarse en el contexto de su propósito principal.
RESUMEN
El ESICM/SCCM Sepsis-3 Task Force ha redefinido la sepsis desde la respuesta

inflamatoria sistémica a la infección hasta la disfunción orgánica potencialmente
mortal secundaria a una respuesta desregulada del huésped a la infección. Desde un
punto de vista operativo, la sepsis ahora se define como una infección que conduce a
un aumento en la puntuación SOFA de 2 o más puntos, mientras que el shock séptico
se define como una infección que conduce a hipotensión refractaria que requiere
vasopresores y un nivel de lactato superior a 2 mmol/L en ausencia de hipovolemia.
Se descartó el término sepsis grave y los criterios SIRS ya no forman parte de las
definiciones de sepsis, aunque aún pueden ser útiles para ayudar a identificar a los
pacientes con infecciones graves antes de que desarrollen disfunción orgánica. Un
conjunto de criterios de cabecera simples que consisten en 2 o más de presión
arterial sistólica menor o igual a 100 mm Hg,
Las nuevas definiciones abarcan el pensamiento más reciente en la fisiopatología de la sepsis y son el resultado de un enfoque basado en datos que utiliza
grandes conjuntos de datos de registros de salud electrónicos, pero algunos médicos han expresado su preocupación de que el cambio en el énfasis de SIRS a la
disfunción orgánica puede conducir a retrasos en la atención temprana. identificación y tratamiento de la sepsis, y que la puntuación SOFA no es familiar para
muchos médicos. Además, las definiciones no ofrecen orientación sobre la identificación de infecciones, que a menudo es el aspecto más desafiante e
importante del diagnóstico de sepsis para los médicos. También corren el riesgo de causar confusión porque difieren de las definiciones utilizadas para las
medidas nacionales de calidad en los Estados Unidos y en las iniciativas globales de mejora de la calidad. Sin embargo, los médicos deben recordar que Sepsis-3
no cambia los conceptos básicos del manejo de la sepsis: la piedra angular sigue siendo la identificación temprana de la infección, el tratamiento rápido con
antibióticos y el control de la fuente cuando hay signos de disfunción orgánica y la reanimación con líquidos cuando hay hipotensión. Se necesitan más estudios
de sepsis, incluida la evaluación prospectiva del impacto de la atención clínica con los criterios nuevos versus los antiguos en los resultados de los pacientes, la
comparación del impacto de diferentes métodos de detección en los resultados de los pacientes y la identificación de mejores mediciones para la disfunción
orgánica. Dichos estudios sin duda conducirán a futuras iteraciones mejoradas de las definiciones de sepsis. incluida la evaluación prospectiva del impacto de la
atención clínica con los criterios nuevos versus los antiguos en los resultados de los pacientes, la comparación del impacto de diferentes métodos de detección
en los resultados de los pacientes y la identificación de mejores mediciones para la disfunción orgánica. Dichos estudios sin duda conducirán a futuras
iteraciones mejoradas de las definiciones de sepsis. incluida la evaluación prospectiva del impacto de la atención clínica con los criterios nuevos versus los
antiguos en los resultados de los pacientes, la comparación del impacto de diferentes métodos de detección en los resultados de los pacientes y la identificación
de mejores mediciones para la disfunción orgánica. Dichos estudios sin duda conducirán a futuras iteraciones mejoradas de las definiciones de sepsis.
REFERENCIAS
1.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definiciones de sepsis e insuficiencia orgánica y
pautas para el uso de terapias innovadoras en sepsis. El Comité de la Conferencia de
Consenso ACCP/SCCM. Colegio Americano de Médicos del Tórax/Sociedad de
Medicina de Cuidados Críticos. Cofre 1992; 101 (6): 1644–55.
2.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Las definiciones del tercer consenso
internacional para sepsis y shock séptico (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801–10.
3.Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Evaluación de los criterios clínicos de sepsis:
para las definiciones del tercer consenso internacional de sepsis y shock séptico
(Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):762–74.
4.Minino AM, Murphy SL. Muerte en los Estados Unidos, 2010. NCHS Data Brief
2012;(99):1–8.
5.Torío CM, Andrews RM. Costos hospitalarios nacionales: las condiciones más costosas por
pagador, 2011: informe estadístico n.º 160. Rockville (MD): Resúmenes estadísticos del
Proyecto de Costo y Utilización de Atención Médica (HCUP); 2006.
6.Liu V, Escobar GJ, Greene JD, et al. Muertes hospitalarias en pacientes con sepsis de 2
cohortes independientes. JAMA 2014;312(1):90–2.
7.Winters BD, Eberlein M, Leung J, et al. Mortalidad a largo plazo y calidad de vida en
sepsis: una revisión sistemática. Crit Care Med 2010;38(5):1276–83.
8.Nesseler N, Defontaine A, Launey Y, et al. Mortalidad a largo plazo y calidad de vida después del
shock séptico: un estudio observacional de seguimiento. Cuidados Intensivos Med 2013;
39(5):881–8.
9.Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, et al. Evaluación comparativa de la incidencia y la
mortalidad de la sepsis grave en los Estados Unidos. Crit Care Med 2013;41(5):1167–74.
10Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. La epidemiología de la sepsis en los Estados
Unidos desde 1979 hasta 2000. N Engl J Med 2003;348(16):1546–54.
11Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, et al. Rápido aumento de las tasas de
hospitalización y mortalidad por sepsis grave en los Estados Unidos: un análisis de
tendencias de 1993 a 2003. Crit Care Med 2007;35(5):1244–50.
12Rhee C, Gohil S, Klompas M. Mandatos reglamentarios para el cuidado de la sepsis: razones para la
precaución. N Engl J Med 2014;370(18):1673–6.
13Rhee C, Murphy MV, Li L, et al, para el Programa de Epicentros de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades. Comparación de tendencias en la incidencia y codificación de sepsis
mediante declaraciones administrativas versus datos clínicos objetivos. Clin Infect Dis 2015;60(1):
88–95.
14Klompas M, Rhee C. El mandato de sepsis de CMS: enfermedad correcta, medida incorrecta.
Ann Intern Med 2016;165(7):517–8.
15.Phua J, Ngerng W, Ver K, et al. Características y resultados de la sepsis grave con cultivo
negativo versus cultivo positivo. Atención crítica 2013;17(5):R202.
dieciséis.Sands KE, Bates DW, Lanken PN, et al, Grupo de Trabajo del Proyecto de Sepsis del
Consorcio del Centro Médico Académico. Epidemiología del síndrome de sepsis en 8
centros médicos académicos. JAMA 1997;278(3):234–40.
17Rhee C, Kadri SS, Danner RL, et al. El diagnóstico de sepsis es subjetivo y muy variable: una
encuesta de intensivistas utilizando viñetas de casos. Critic Care 2016;20:89.
18Angus DC, Seymour CW, Coopersmith CM, et al. Un marco para el desarrollo e
interpretación de diferentes definiciones de sepsis y criterios clínicos. Crit Care
Med 2016;44(3):e113–21.
19Levy MM, Fink MP, Marshall JC y otros, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 Conferencia
internacional de definiciones de sepsis SCCM/ ESICM/ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med
2003;31(4):1250–6.
410 Rhee y Klompas
20Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al, Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee, incluido el subgrupo pediátrico. Surviving Sepsis Campaign: directrices
internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico: 2012. Crit
Care Med 2013;41(2):580–637.
21Vicente JL. Estimados SEÑORES, lamento decir que no me gustas. Crit Care Med 1997;
25(2):372–4.
22Churpek MM, Zadravecz FJ, Winslow C, et al. Incidencia y valor pronóstico del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunciones orgánicas en
pacientes de sala. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(8):958–64.
23Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Criterios del síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica en la definición de sepsis grave. N Engl J Med 2015;372(17):1629–38.
24Shankar-Hari M, Deutschman CS, Singer M. ¿Necesitamos una nueva definición de
sepsis? Cuidados Intensivos Med 2015;41(5):909–11.
25Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. La puntuación SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) para describir la disfunción/fallo de órganos. En nombre del Grupo de Trabajo
sobre Problemas Relacionados con la Sepsis de la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos. Cuidados Intensivos Med 1996;22(7):707–10.
26Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al. El sistema logístico de disfunción orgánica. Una nueva forma de
evaluar la disfunción orgánica en la unidad de cuidados intensivos. Grupo de puntuación de UCI.
JAMA 1996;276(10):802–10.
27Vincent JL, Martín GS, Levy MM. qSOFA no reemplaza a SIRS en la definición de sepsis.
Cuidado crítico 2016;20(1):210.
28Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al, Grupo de trabajo de definiciones de sepsis.
Desarrollo de una nueva definición y evaluación de nuevos criterios clínicos para el shock
séptico: para las definiciones del tercer consenso internacional de sepsis y shock séptico
(Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):775–87.
29Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al, para el Grupo de Colaboradores de la Sociedad
Francesa de Medicina de Emergencia. Precisión pronóstica de los criterios de Sepsis-3 para
la mortalidad hospitalaria entre pacientes con sospecha de infección que acuden al servicio
de urgencias. JAMA 2017;317(3):301–8.
30Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al, para el Centro de Evaluación de Resultados y Recursos (CORE) de la
Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS). Precisión pronóstica de
la puntuación SOFA, los criterios SIRS y la puntuación qSOFA para la mortalidad hospitalaria entre
adultos con sospecha de infección ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. JAMA
2017;317(3):290–300.
31Rhee C, Murphy MV, Li L, et al, Programa de Epicentros de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades. Mejorar la documentación y la codificación de la disfunción orgánica aguda
sesga las estimaciones de la severidad y la carga cambiantes de la sepsis: un estudio
retrospectivo. Cuidado crítico 2015;19:338.
32.Kadri SS, Rhee C, Strich JR, et al. Estimación de las tendencias de diez años en la incidencia y
mortalidad del shock séptico en los centros médicos académicos de los Estados Unidos utilizando
datos clínicos. Cofre 2017;151(2):278–85.
33.Plaza Simpson. Nuevos criterios de sepsis: un cambio que no debemos hacer. Pecho 2016;
149(5):1117–8.
34.Cortés-Puch I, Hartog CS. Abrir el debate sobre el nuevo cambio de definición de sepsis no es
necesariamente un progreso: la revisión de la definición de sepsis debe basarse en nuevos
conocimientos científicos. Am J Respir Crit Care Med 2016;194(1):16–8.
35.Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Campaña para sobrevivir a la sepsis: asociación entre
las métricas de rendimiento y los resultados en un estudio de 7,5 años. Crit Care Med
2015;43(1):3–12.
36.Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al. Mejora en el proceso de atención y el resultado después
de un programa educativo multicéntrico de sepsis grave en España. JAMA 2008;
299(19):2294–303.
37.Miller RR 3rd, Dong L, Nelson NC, et al, Programa Clínico de Medicina Intensiva de
Intermountain Healthcare. Implementación multicéntrica de un paquete de tratamiento de
sepsis severa y shock séptico. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(1):77–82.
38.Stevenson EK, Rubinstein AR, Radin GT, et al. Dos décadas de tendencias de mortalidad
entre pacientes con sepsis grave: un metanálisis comparativo*. Crit Care Med
2014;42(3):625–31.
39.Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, et al. Mortalidad relacionada con sepsis grave y shock
séptico entre pacientes en estado crítico en Australia y Nueva Zelanda, 2000-2012.
JAMA 2014;311(13):1308–16.
40Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. La duración de la hipotensión antes del inicio de la terapia
antimicrobiana efectiva es el determinante crítico de la supervivencia en el shock séptico
humano. Crit Care Med 2006;34(6):1589–96.
41.Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impacto del tiempo de antibióticos en la
supervivencia en pacientes con sepsis grave o shock séptico en los que se inició la terapia
temprana dirigida por objetivos en el servicio de urgencias. Crit Care Med 2010;38(4): 1045–
53.
42.Beck V, Chateau D, Bryson GL, et al, Grupo de investigación de base de datos de terapia
antimicrobiana cooperativa de shock séptico. Momento de la iniciación vasopresor y la mortalidad
en el shock séptico: un estudio de cohortes. Atención crítica 2014;18(3):R97.
43.Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE, et al, Grupo de Investigación de Base de Datos de Terapia
Antimicrobiana Cooperativa de Choque Séptico. Interacción entre fluidos y agentes
vasoactivos sobre la mortalidad en shock séptico: un estudio observacional multicéntrico.
Crit Care Med 2014;42(10):2158–68.
44.Bai X, Yu W, Ji W, et al. Administración temprana versus tardía de norepinefrina en pacientes
con shock séptico. Cuidado crítico 2014;18(5):532.
45.Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, et al. Un ensayo aleatorizado de atención basada en protocolos para el
shock séptico temprano. N Engl J Med 2014;370(18):1683–93.
46.Investigadores ARISE, Grupo de Ensayos Clínicos ANZICS, Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al.
Reanimación dirigida por objetivos para pacientes con shock séptico temprano.
N Engl J Med 2014;371(16):1496–506.
47.Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Prueba de reanimación temprana dirigida por
objetivos para el shock séptico. N Engl J Med 2015;372(14):1301–11.
48.Lilly CM. El ensayo ProCESS: una nueva era en el manejo de la sepsis. N Engl J Med
2014;370(18):1750–1.
49.Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. La campaña Surviving Sepsis: resultados de un
programa internacional de mejora del desempeño basado en pautas que se enfoca en la
sepsis grave. Cuidados Intensivos Med 2010;36(2):222–31.
50Rohde JM, Odden AJ, Bonham C, et al. La epidemiología de la disfunción aguda del sistema
orgánico por sepsis grave fuera de la unidad de cuidados intensivos. J Hosp Med
2013;8(5):243–7.
51.De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparación de dopamina y
norepinefrina en el tratamiento del shock. N Engl J Med 2010;362(9):779–89.
52.Vail EA, Gershengorn HB, Hua M, et al. Epidemiología del uso de vasopresina en adultos
con shock séptico. Ann Am Thorac Soc 2016;13(10):1760–7.
53.Rhee C. Uso de procalcitonina para guiar la terapia con antibióticos. Foro abierto Infect Dis
2016;4(1):ofw249.
54.Liesenfeld O, Lehman L, Hunfeld KP, et al. Diagnóstico molecular de la sepsis: nuevos
aspectos y desarrollos recientes. Eur J Microbiol Immunol (Bp) 2014;4(1):1–25.
412 Rhee y Klompas
55.Poeze M, Ramsay G, Gerlach H, et al. Una encuesta internacional de sepsis: un estudio del
conocimiento y la percepción de los médicos sobre la sepsis. Cuidado crítico 2004;8(6):R409–13.
56.Townsend SR, Rivers E, Tefera L. Definiciones de sepsis y shock séptico. JAMA
2016;316(4):457–8.
57.Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. La historia natural del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Un estudio prospectivo. JAMA 1995;
273(2):117–23.
58.Brun-Buisson C. La epidemiología de la respuesta inflamatoria sistémica. Cuidados Intensivos
Med 2000;26(Suplemento 1):S64–74.
59.Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, et al. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
evaluación secuencial rápida de la función orgánica y disfunción orgánica: conocimientos
de una base de datos prospectiva de pacientes con DE con infección. Cofre 2017;
151(3):586–96.
60Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. Evaluación rápida de insuficiencia orgánica relacionada
con la sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y puntajes de alerta temprana
para detectar el deterioro clínico en pacientes infectados fuera de la unidad de cuidados
intensivos. Am J Respir Crit Care Med 2017;195(7):906–11.
61.Ho KM, LanNS. La combinación de una evaluación secuencial rápida de insuficiencia orgánica con la
concentración de lactato en plasma es comparable a la puntuación estándar de evaluación
secuencial de insuficiencia orgánica en la predicción de la mortalidad de pacientes con y sin
sospecha de infección. J Crit Care 2016;38:1–5.
62.Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Hipoperfusión oculta y mortalidad en pacientes
con sospecha de infección. Cuidados Intensivos Med 2007;33(11):1892–9.
63.Lokhandwala S, Moskowitz A, Lawniczak R, et al. Heterogeneidad de la enfermedad y estratificación del
riesgo en la hipoperfusión oculta relacionada con la sepsis: un estudio de cohorte retrospectivo.
J Crit Care 2015;30(3):531–6.
64.Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. El lactato sérico se asocia con mortalidad en
sepsis grave independientemente de la insuficiencia orgánica y el shock. Crit Care Med
2009;37(5):1670–7.
sesenta y cinco.Jones AE, Puskarich MA. ¿Es el lactato el “Santo Grial” de los biomarcadores para el pronóstico
de sepsis? Crit Care Med 2009;37(5):1812–3.
66.Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. La depuración temprana de lactato se
asocia con mejores resultados en sepsis grave y shock séptico. Crit Care Med
2004;32(8):1637–42.
67.Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. El lactato sérico como predictor de mortalidad en
pacientes con infección. Cuidados Intensivos Med 2007;33(6):970–7.
68.Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. El lactato sérico como predictor de
mortalidad en pacientes de urgencias con infección. Ann Emerg Med 2005;45(5):
524–8.
69.Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al, Grupo de estudio LACTATE. Terapia
temprana guiada por lactato en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: un ensayo
controlado aleatorizado, abierto, multicéntrico. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(6): 752–
61.
70.Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al, Investigadores de la Red de Investigación de Choque de
Medicina de Emergencia. Depuración de lactato versus saturación de oxígeno venoso central
como objetivos de la terapia temprana de sepsis: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA
2010;303(8): 739–46.
71.Singer AJ, Taylor M, LeBlanc D, et al. El lactato en el punto de atención del servicio de urgencias en pacientes con
sospecha de sepsis se asocia con un tiempo reducido para los líquidos intravenosos y la mortalidad.
Am J Emerg Med 2014;32(9):1120–4.
72. Campaña Sobrevivir a la sepsis. TheSurvivingSepsisCampaign responde a Sepsis-3. 2016.

Disponible en:http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-
Sepsis-Definitions-3-2016.pdf. Consultado el 4 de diciembre de 2016.
73.Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, et al. Uso de la puntuación SOFA para evaluar la incidencia
de disfunción/fallo de órganos en unidades de cuidados intensivos: resultados de un estudio
prospectivo multicéntrico. Grupo de Trabajo sobre “Problemas relacionados con la sepsis” de la
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. Crit Care Med 1998;26(11): 1793–800.
74.Ferreira FL, Bota DP, Bross A, et al. Evaluación en serie de la puntuación SOFA para predecir el
resultado en pacientes en estado crítico. JAMA 2001;286(14):1754–8.
75.Vincent JL, Moreno R. Revisión clínica: sistemas de puntuación en el enfermo crítico. Cuidado crítico
2010;14(2):207.
76.Seymour CW, Coopersmith CM, Deutschman CS, et al. Aplicación de un marco
para evaluar la utilidad de criterios alternativos de sepsis. Crit Care Med
2016;44(3):e122–30.
77.Rhee C, Kadri S, Huang SS, et al. Vigilancia objetiva de la sepsis mediante datos clínicos
electrónicos. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37(2):163–71.

Lectura Previa1 U2 M1 T4 Sepsis - En.es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Lectura Previa1 U2 M1 T4 Sepsis - En.es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

- Sepsis - Shock séptico - Diagnóstico clínico - SOFA - qSOFA - SIRS

aDepartamento de Medicina de la Población, Facultad de Medicina de Harvard, Instituto de Atención de la

Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 397–413 http://dx.doi.org/

CARGA DE SEPSIS Y NUEVAS MEDIDAS DE CALIDAD

DESAFÍOS EN LA DEFINICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA SEPSIS

la función orgánica, la disfunción orgánica crónica y la disfunción orgánica aguda pueden no

DEFINICIONES DE SEPSIS PREVIA

¿POR QUÉ REVISAR LA DEFINICIÓN?

SEPSIS-3: EVALUACIÓN SECUENCIAL DE LA FALLA ORGÁNICA, EVALUACIÓN RÁPIDA

La sepsis se redefinió conceptualmente como una "disfunción orgánica potencialmente mortal

Además, se modeló un conjunto de 21 criterios de cabecera y de laboratorio de Sepsis-2 que

Sepsis-3 Definiciones de CMS SEP-1

13-1451, 10–1252, 6–953, <654 - Temperatura >38,3 C o <36 C

sospecha de infección que tienen un alto riesgo de malos resultados en entornos

INFECCIÓN SÉPTICO SEÑORES

Figura 1.Comparación conceptual de definiciones de sepsis anteriores (A)versus Sepsis-3 (B).

DEBILIDADES POTENCIALES Y CRÍTICAS DE SEPSIS-3

A pesar de la fuerza de las nuevas definiciones y el respaldo de múltiples sociedades

Retrasos potenciales en la identificación y el tratamiento tempranos

Ni la evaluación de falla orgánica secuencial ni la evaluación de falla orgánica secuencial

Riesgo de confusión con definiciones concurrentes

PREGUNTAS URGENTES Y CONTROVERSIAS EN TORNO A LA SEPSIS-3 Y EL MANEJO

¿Es la evaluación secuencial rápida de insuficiencia orgánica un reemplazo para el

Las definiciones de consenso de Sepsis-3 no deben interpretarse como un llamado para

¿Cuál es la mejor herramienta de detección para la sepsis?

¿Cuál es el papel de la prueba de lactato con Sepsis-3?

ADVERTENCIAS FINALES SOBRE SEPSIS-3

El ESICM/SCCM Sepsis-3 Task Force ha redefinido la sepsis desde la respuesta

72. Campaña Sobrevivir a la sepsis. TheSurvivingSepsisCampaign responde a Sepsis-3. 2016.

También podría gustarte