ae Lb. Aue) 2) N-de Comprotante de Pago B |__N.de Resolucién que aprusba el informe final del Proyecto arquecgico (de ser el caso) 5 - 37 (nates Namera de Comprobants 090 [H Oos (02) eepltes de Pianos gooreterencioso del dito de itarencon del proyecto, g|c oe Prong en coodenosae TH, Omtn HSK, fms por ngewe ares 3 | DF 0 cm jpn Pas de uicason del Proyecto © bos ap pay vol Msotimt Ree ee nea oe solr, [Zi Dos (02) eareaes de Memos destnias del toreno, con respecte BS) Sennen omen oy cooteraae ut “% steno (Cooenades UTM, Datum N08 8) mats angen» waco ingonaro o Arutocts WRGRIREEN ABORAL ————— ‘Tetras Se Ca sens cen Prajoan edo sn saws a ora So ese Sacro pes Seas ees | DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SI AgLanog EXPRESAN LA | VERDAD TABELLIDOS Y NOMBRES pera Dey Nae eee 204 —, ‘rea materia de esta solid a fin de fener un mejor etero pare Patrimonio Cultura. ‘svunavanawn IN S3NOWUOE NYLEIOY 3S ON| | {A) Solicitud indicando el domicio preciso. (Av. / Gallo /Jén/ PsjoN®/ Opto. ‘Mz /Lote/ Urb.) | il B} Los documentos que se adjunten deben estar vigentes, } ae 2. E! presente formulario Geberd ser completado con tna y lal 1 {+ Formulaicexcusivo el para uso de en solctudes do | ORGANO YIO UNIDAD ORGANICA QUE POSEE LA INFORMACION Indica cloramente e &:gano yo la undad orgénica que posee la informacion solctade, de conocer. CConsigne us datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partidaregisral corespondiente, ner telefico y algun correo electronic para facillar comunicaciones posterires.. RUBRO Il: INFORMACION SOLICITADA Delalarclramente la informacién a solar. Para el caso de copia de resolv indicarel numero del mismo, de conocer, -RUBRO Il: FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION Marcar con un aspa la forma do enirega de a informacion solctada, RUBRO IV : DECLARACION JURADA Consigne datos, N° de DN, nombre, frm y huella digital de ser El caso Asimismo, suscriba la dectaracin jurada que vali la veracidad de lo declarado y | RUBRO | : DATOS DEL SOLICITANTE. | Saree oh a ternet cpr