F – SS&MA – 001

Formulario 00: Nº Revisión:

02/03/2021
CUESTIONARIO DE CORONAVIRUS 00

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FECHA: ________________________

NOMBRE: ________________________________________

TEMPERATURA: _________________

PREGUNTAS SI NO
1 ¿Usted ha presentado algún síntoma de contagio de Coronavirus esos últimos días?
(fiebre sobre 37.8 grados, tos, cansancio, dificultad respiratoria).
2 ¿Algún miembro de su familia o persona con la que vive o comparte habitualmente ha
sido diagnosticado de Coronavirus estos últimos días?
3 ¿Algún miembro de su familia o persona con la que vive o comparte habitualmente ha
presentado síntomas de contagios o se encuentra en cuarentena preventiva por
Coronavirus?

Observacion:_______________________________________________________________________________________
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Al completar el presente formulario, DECLARO QUE AUTORIZO a Constructora MD para que con dicha
información, pueda adoptar las medidas sanitarias necesarias para evitar la propagación del virus y de esta
manera proteger a todos los empleados y colaborados y sus familias. Entre dicha medidas se encuentra la de
información a las autoridades sanitarias para que estas puedan decidir qué medidas de prevención generales
adoptar.

Esta información será administrada con la debida confidencialidad y reservas por la gerencia y no será
divulgada al interior de la empresa, salvo que las autoridades sanitarias indiquen lo contrario.

Declaro que he recibido la información sobre las medidas preventivas que implementa Constructora MD sobre
COVID 19 y me comprometo a cumplir con todas las indicaciones entregadas.

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FIRMA