Peru Investig Mater Perinat 201541):38-45, ees So MANEJO DE LA PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA EN EL INSTITUTO. NACIONAL MATERNO PERINATAL Enrique Guevara Rios * & Luis Meza Santibafiez RESUMEN La preeciampsia es una enfermedad de cardcter progresiva e ireversibie que afecta miluples brganos y debido a que lesiona ala madre yal feto, es responsable de una proporcidn considerable de muertes maternas y perinatales. Complica el3 al 22% ‘de los embarazos yes la segunda causa de muerte materna en el Peri en el 2014 con el 38%, y la primera causa de muerte ‘materna en el Instituto Nacional Materno Perinatal con el 439%, Elespecto clico de la preeclampsia varia desde formas leves a severas. Los citer de diagndstico de preeciampsia son hipertensién y proteinuria, sin embargo la proteinuria mayor de 5 gis ya no se considera coma un teria de preeclampsia Savara, Se hace una ravisin dé los nuevos apartes en al manejo e ls preeclampsia severa y eclampsia y en el manojo de una de sus complicaciones mas graves como es la rotura hepatic, Palabras clave: Proociampsia; Eclamosia; Sindrome HELLP (Fuente: DeCS BIREME), MANAGEMENT OF PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA AT THE NATIONAL MATERNAL PERINATAL INSTITUTE ABSTRACT Procclampsiais a progressive and ireversibie disease that affects multiple organs and because it will harm the mother and {etus, is responsible for a considerable proportion of maternal and perinatal deaths. Complicates 3 to 22% of pregnancies and is the second leading cause of maternal death in Peru 2013 with 38%, and the leading cause of matemal death in the National Matomal Perinatal Instituto with 436. Tho clinical spectrum of preociampsia ranges from mild to severe forms. The diagnostic onteria of preeclampsia are hypertension and proteinuria, however most Proteinuria 5 g no anger considered as a ofilerion of severe preeclampsia. Carried out a review ofthe new contributions in the management of severe preeclampsia {and gelampsia and the management of one ofits most serious complications sucha as the liver rupture ‘Key words: Proeclampsia eclampsia, HELLP syncrome (Source: MeSH NLM). INTRODUCCION Le preclempsia es una enfermedad de cardcter progresiva @ irreversible que afecta miltiples érganos' y, debido a que lesiona ala madre y al eto, es responsable de una proporcion considerable de muertes matamas y perinatales. Complica del 3 al 22% de los embarazos®. En el Peri su incidencia fluctia entre el 10 al 15% en la poblacién hospitalaria®. La incidencia de la enfermsdad hipertensiva del embarazo fes mayor en la costa que en la sierra, pero la mortalidad matama por esta causa es mayor en la sierra; no parece cexistr diferencias mayores entre las caracteristicas de esta, enfermedad en amas regiones‘. Es la segunda causa de ‘muerte matema en el Peri en el 2013 con un 38%'. A nivel dd la Direccin de Salud de Lima Ciudad as le primera causa cde muerte entre las afios 2000 al 2009 con un 33%. En el Instituto Nacional Materno Perinatal es la primera causa de muerte materna entre los afios 2003 y 2013 con un 43%5, Durante 6! 2013 se atendieron un total de 19,950 ‘egreso obstétricos, de los cuales estuvieron complicados con problemas de hipertensidn arterial, 1,611 casos (8, 1%) de estos casos 15,522 fueron preeclampsia (94,5%), 24 ‘casos de eclampsia (1.5%). Durante ese mismo periodo ‘se presentaron 65 (4%) casos de Sindrome de HELP, En el 2014 se atencieron un total de 21,078 egreso obstétricos, de los cuales estuvieron complicados con problemas de hipertension arterial, 1.197 casos (5.6%) de estos casos 1,136 fueron preeclampsia (94.9%), 23 ‘casos de eclampsia (1.9%), Durante ese mismo periodo 's@ presentaron 38 (3.2%) casos de Sindrome de HELLP. En el 2013 en 9 gestantes (1%) complicadas con preeciampsiafeciampsia, el parto se produjo antes de las 28 semanas de gestacién; en 165 gestantes (17%), el parto se produjo entre las 28 y 34 semanas: y en 807 gestantes (82%) el parto se produjo después de las 34 semanas. ‘ico Gnoco-Obsaa, Dred: delist Nacional Naterno Penal, Docente dea Facultad de Medicina dela Unverscad Nacional Mayor de San Maroos. Miembro Asociados ia Sociedad Peruana de Obstetica y Ginecol Lima Per Médico Gineco-Obstara, Jefe dela Unidad de Docencia dela Ofcna Ejeculva Ge Docencia ¢ Investigacion del Instulo Nacional Matemo Perhalal Boconte dele Faculed do Madina de la Unvoredad Nacional Mayor 2 Son Marcos. Mmbro Tiular do la Sociedad Pe Gnvecdlgia. 1a do Obstacle ido: 05-08-15 __Aprobado: 12-08-15Rev Peru Investig Matern Perinat 2015:4(1):38-46 Manejo de precclampsia/ eclampsia on INMP. Cremer) SononOME OE HEL sto moWUEC Fuente: Oficina de Estadisica e Informatica INMP- 2015 De las pacientes con precclampsia/ectampsia, ol parto vaginal se produjo en 186 casos (19%) y el parto fue por ccesairea en 789 casos (81%), ‘Se hospitalizaron 449 recién nacidos (46%) del total de gestantes con preeclampsia/eclampsia, lo cual evidencia 21 riesgo alto de morbilidad neonatal por razones de esta Patologia, 75 recién nacidos (17%) fueron pequefios para ‘edad gestacional y 330 (73%) fueron adecuados para la ‘edad gestacional DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA El espectro clinico de la preeclampsia varia desde formas levesaseveras. En lamayoria delas mujeres, laprogresion a través de este espectro es lento, y el diagnéstico de preeclampsia leve debe ser interpretado como una fase de la enfermedad", En otfos, la enfermedad progresa més répidamente, cambiando de leves a graves en dias 0 semanas. En los casos més graves, la progresion puede ser fulminante, con evolucién de preeclampsia leve a preeclampsia severa 0 eclampsia en cuestién de dias © incluso horas. Por lo tanto, para el manejo clinico, la preeclampsia se debe sobrediagnosticar, debido a que el objetivo mas importante en el manejo de la preeclampsia ‘es la prevencién de la morbilidad y mortalidad matemna y perinatal Los criterios de diagndstico de preeclampsia son hipertensién y proteinuria'748*, La hipertensién es definida como la presién arterial sistdlica igual o mayor de 140 mm Hg 0 diastélica igual ‘0 mayor de 90 mm Hg tomadas en dos ocasiones y con Un intervalo de 4 horas, y que ocurre después de las 20, semanas de embarazo en mujeres con prasién arterial previa normal; o presién arterial sistélca igual o mayor de 160 mm Hg 0 diastdlica igual o mayor de 110 mm de Hg "88%, La elevacién de 30 mm Hg en la presién sistelica ode 15 mm Hg en la diastdlica respecto a la presién basal es un signo de alerta y requiere una vigilancia muy estrecha, especialmente si esta presente la proteinuria «0 a a ue as La medicién de la presién arterial debe hacerse con la gestante sentada por lo menos tres minutos antes de su realizacién y debe usarse un brazalete adecuacio para el diémetro del brazo teniendo"": Se debe palpar la arteria braquial e insuflar el balén 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso. El brazalete debe desinflarse lentamente (2 mm Hg por segundo). El valor sistélico debe observarse directamente en el esfigmomanémetro y el diastolico por auscultacién del 5° ruido de Korotkoft. Solo se utlizara 64° ruido de Korotkoft ‘cuando el 5° se encuentre muy proximo al cero. En la primera consulta debe hacerse la medicién en ambos brazos y en posteriores controles en e! brazo derecho. Si hay diferencia significativa on ambos brazos debe enviarse a valoracién especializada ‘Se debe insistr en que las pacientes menores de 18 afios fisiolégicamente presentan cifras tensionales menores ue las mujeres adultas, por lo tanto el limite patologico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta poblacion, No es indispensable el uso de equipos electrénicos de manera rutinaria para medir la presién arterial. Los tensiémetros de columna de mercurio siguen siendo la mejor opcién como instrumento para medir la tensién arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las selas de admisiones para trabajo de part. La proteinuria definida como presencia de proteinas en rina de 24 horas 2300mg *#*7 presencia de proteinas de 2 + al usartira reactiva o de 1 + con acid sutfosaliclico (ASS) en 2 muestras de orina tomada al azar con por lo menos 4 horas de diferencia 1,15,38; 0 un cociente de proteina urinaria / creatinina urinaria > 0,3 22,29. ‘Sospecha de proteinuria: Presencia de proteinas de 1 + al usar tira reactiva o trazas con el cido sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar. En caso de sospecha repetira las 4 horas y realizar proteinuria de 24 horas, En vista de que recientes investigaciones no han encontrado relacién entre la centidad de proteinas en | 39Rev Peru Investig Matorn Perinat 2015;4(1) 38-25, Cuevare E& Moz0 crina y el pronéstico de la preeclampsia, la proteinuria mayor da 5 grs ya no se considera como un eriterio de preeclampsia severa ‘* En el Instituto Nacional Materno Perinatal se realiza la prueba con dcido sulfosaliclico (ASS) al 3%, que se realiza mezclando 1 cc de ASS, conservado en frasco ‘oscuro con 1 code orina centrifugada, o decantada 1 hora, tomar muestra del sobranadante; se mezcla por inversion y dejar reposar por § minutos y luego se realizar lecture’: EE un Diasitos nates a mg por 100c¢ granulacién 2+ omg mr ttDee paar” a a= aa Existe gran discrepancia para la cuantificacién de la proteinuria al utlizar muestra aislada de orina, dependiendo el fabricante y de la sensibiidad quimica del reactive utlizado en las tras, La muestra aislada presenta una {asa alla de falsos negativos, en razdn que la excrecién de proteinas no es en forma constante con cada miccién, es ppor pulsos, por lo cual se ha tratado de recomendar por su Versatlidad la relacion proteinuria/creatinuria, para evitar la necesidad de realizar recolecciones de orina de 24 horas El valor clésico de 300 mg de proteina en orina de 24 horas es obtenido de estudios de mala calidad, El Unico estudio realizado para obtener un punto de corte preciso ‘ue discrimine la anormalidad, encontré ésta en 200 mg ena orina de 24 horas. Sin embargo, se seguiré utlizando el valor mas tradicional y universal de 300 mg en orina de 24 horas'* El edema no se incluye en el diagnéstico de preeclampsia ppor su frecuente aparicién clinica, hasta en 80% de las gestantes normales, razén por la cual este signo ha sido abolido en los consensos internacionales para el Giagnéstico de preeclampsia. Sin embargo, en nuestro medioes conveniente considerarlos edemas patologicos de répida instauracion confrmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800g! semana) como un signo itil para el diagnéstico temprano e la entidad'. En la calificacion del edema se tiene un ‘edema fisiolégico de la gestante que se encuentra a nivel del tercio inferior de miembros inferiores, este edema cede con el reposo y elevacién de miembros inferiores, todo ‘edema por encima se considera patoligico. Consideramos (+) cuando compromete miembros inferiores, (++) cuando el edema llega a abdomen y manos, (+++) el edema llega hasta la cara, (+444) presenta anasarca, ascitis, derrame pericérdico, derrame pleural, este edema podria estar ‘compariando a la pre eclampsia severa, 40 | CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA. La preeclampsia se clasifica en preeclampsia leve, preeclampsia severa y eclampsia. La preeclampsia leve presenta una presién arterial mayor de 140/90 mm. Hg pero menor de 160/110 mm Hg, con presencia de proteinuria; y la preeclampsia severa presenta una oresién. arterial igual 0 mayor de 160/110 mm Hg. La eclampsia 88 definida como la presencia de convulsiones que no pueden ser atribuidas a otras causas en una gestante con preeclampsia '*" En muchos casos se presentan gestantes con hipertensién sin proteinuria que pueden ser diegnesticades de preeclampsia severa si presentan alguno de los siguientes criterias’: Presién arterial sistélica > 160 y diastolica > 410 mmHg tomadas en por lo menos dos ocasiones y Con un intervalo de 4 horas; trombocitopenia con un. recuento de plaquetas menor de 100,000/ microiitro; aumento de enzimas transaminasas hepaticas al doble de los valores normales; insuficienia renal progresiva ‘con una coneentracién de creatinina mayor de 1.1 mg/dl (© un aumento del doble en ausencia de una enfermedad renal; edema pulmonar, sintomas cerebrales o visuales; © dolor severo 0 persistente en el hipocondtio derecho 0 en epigastrio. En el ultimo reporte del Colegio Americano de Obstetras y Ginecdlogos de noviembre del 2073, ya no consideran como criterio de preeclampsia severa la restriccion del crecimiento intrauterino y el cligoarnnios' MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO: ‘A MANEJO EN CONSULTORIO EXTERNO: 1. Gestante de riesgo para desarrollar trastorno hipertensivo debe ser derivado a consultorio de Obstetricia "C": a) IP de las arterias uterinas > p95 en las ecografias doppler de las 11 2 13 semanas o de las 20 a 24 semanas 'b) Elevacion de la presién arterial: aumento de la sistélica en 30 mmHg o de la diastdlica en 1 mmHg respecto @ la presion basal. Si PA es > 140/90 mmHg debe pasar al servicio de Emergencia para realizar estucios, ¢) Ganancia de peso >500 gr por semana en el tercer trimestre ) Acido Sutfo Salicilco positivo. 2. En cada atencién prenatal de una paciente de alto riesgo se debe realizar: a) Llenado de las gréficas de ganancia de peso y altura uterina b) Prueba de ASS en cada consulta @ partir de las 20 semanas de gestacién. ©) Ecografies doppler de las arterias uterinas entreRoy Peru Investig Matern Perinat 2015;4(1):38-46, [Manejo de preeclampsia / eclampsia en INMP las 11 a 13 semanas y entre las 202 24 semanas. d) Entre las 28 y 32 semanas solicitar los examenes de laboratorio antes descrit. 3, Medidas preventivas.- Las cuales se det pacientes de alto riesgo: 2) Acido aceti! salicfico: Se recomienda la administracion oral de 75 a 150 mg de aspirne todos los dias a partir de las 12 semanas (y antes de las 16 semanas)"*2” hasta las 34 semanas de gastacién. Si la paciente llega a hacer preeclampsia severa antes de las 34 semanas: suspender la aspirina (idealmente § @ 10 dias antes de la culminacién del embarazo) b) Administracion de calcio: Se recomienda la ingesta de 1,5 a 2 gr de calcio por dia a partir de las 14 semanas de gestacién'® 4. Criterios para el manejo ambulatorio de trastornos hipertensivos: a) Prasién arterial sistoica no mayor de 140 mmHg yo diastélica no mayor de 90 mmHg, b) Proteinuria <300mg en orina de 24 horas, ©) Ausencia de sintomas de preaclampsia. 4) Recuento plaquetario >150,000/mm3, 2) Ausencia de datio de érgano blanco. ) Bienestar fetal conservado, En todas las pacientes con manejo ambulatorio debe comprobarse @l facil acceso al sistema de salud y la comprensién de los signos de alarma, EI control prenatal se realizard a los 7 dias, con medicién diatia de PA, detectando signos o sintomas de severidad €en forma temprana: y con evaluaciones de medicina fetal, cardiologia, oftalmologia, endocrinologia y nutricién segin 0a el caso. En gestantes con hipertensién arterial crénica dar alfa metiidopa a dosis terapéuticas para la hipertensin arterial sin bajar la presién diastélica menos de 90 mmHg, y se debe realizar controles cada 18 dias hasta las 32 semanas yy luego en forma semanal MANEJO DE LA PREECLAMPSIA. Establecido el diagnéstico de preeciampsia, se requiere inmediatamente evaluar el estado de salud de la gestante y el feto. Se debe realizar una evaluacién clinica de las, funciones neurolégica, respiratoria y cardiovascular al mismo tiempo se debe realizar una evaluacién hhematoligica y bioquimica del numero de plaquetas, pruebas de funcién renal (urea, creatinina, y cide urico), y pruebas de funcién hepatica (ransaminasas y lacteto deshidrogenasa)'*'™". Se debe evaluar el bienestar fetal con el Monitoreo Fetal Electrénico: test no estresante ‘© estresante, con el Perfil biofisico, y con el estudio Doppler de las arterias umbilical y uterina. Si se considera necesaria la valoracién del grado de maduraz pulmonar fetal se realizaré la amniocentesis. La gestante con preeclampsia leve, severa 0 eclampsia requiere hospitalizacién inmediata para su manejo respectivo"", con el objetivo terapéutico®"* de controlar la hipertension arterial, prevenir la ocurrencia de convuisiones 0 su repeticién, optimizar el volumen Intravascular, mantener una oxigenacién arterial adecuada y diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones. En la preeclampsia el tratamiento final es la interrupcién del embarazo y ganeraimente se toma en cuenta las condiciones maternas para dicha interrupcién, antes que la edad gestacional y la salud feta MANEJO GENERAL DE LA PREECLAMPSIA LEVE, SEVERA 0 ECLAMPSIA: Toda paciente con diagnéstico de preeclampsia leve, severa o con eclampsia debe ser hospitalizade en un ‘establecimionto de I-20 II nivel de atencién, de preferencia en un establecimiento que disponga de una Unidad ‘de Cuidados Intensivos Matera, Unidad de Cuidados Intensives Neonatal y Banco de Sangre. Durante la hospitalizacién se debe monitorizar la prasion arterial cada 4 horas, asi como las funciones vitales, latidos cardiacos fetales y contracciones uterinas; del mismo modo se debe controlar la diuresis y realizar el control bioquimico y hematol6gico: perf de coagulacién, perfil renal: creatinina, Urea y Acido Urico, depuracién de creatinina; proteinuria ccualitativa daria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de liquidos administrados y ‘etiminados, perfil hepatico: enzimas hepaticas; diario o mas seguido de ser necesario. Se debe evaluar el bienestar fetal por lo menos cada 72 horas 1. Medidas generales: + Dieta normo protelea y normo sédica + Monitoreo de la presién arterial cada 4 horas en hoja aparte, control de peso y diuresis diaria; y deteccién precoz de signos y sintomas de alarma + Solicitar examenes de laboratorio para descartar compromiso de érgano blanco, los cuales deben ser repetidos segiin la evolucion de la paciente, 2.- Medidas especificas de la Hipertensién Gestacional: + Solicitar pruebas de bienestar fetal cada semana: + Ecografia Doppler y perfil biotisico, + Monitoreo Electrénico Fetal: NST yio TS, segin el caso. + No usar antihipertensivos en forma horaria + Culminar el embarazo en gestaciones = 37 semanas, awRev Peru Investg Mater Perinat 2015;4(1):38-45, Guevara E& Moza L MANEJO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Se requiere de un reposo relative’ y de un dicta normo calérica, normo proteica y normosédica’”. No esta indicado el uso de antihipertensivos""*"*". El tratamiento definitive de la preectampsia es culminar la gestacion. Si la gestante tiene 37 semanas 0 mas, se debe culminar la gestacion por via vaginal 0 por cesareal” 6192021 Si la gestante tiene menos de 37 semanas se puede tener una conducta expectante si no hay afectacién matema o fetal. Durante el manejo expectante se debe continuar con las medidas general y una estrcta vigilancia matema y fetal™™22*, Si a pesar del tratamiento no se controla la hipertensién arterial, o la enfermedad progresa a preeclampsia severa, o existen prédromos de ‘eclampsia, o existen signos de sufrimiento fetal, o existen signos de cisfuncién hematolégica, renal, hepatica, pulmonar 0 neuroldgia, se debe finalizarse la gestacién inmediatamente independiente de la edad gestacional, ya sea por via vaginal o por cesarea’ 1818021 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA La preeclampsia severa_evoluciona hacia complicaciones graves como edema agudo de pulmén, falla renal, encefalopatia hipertensiva con hemorragia cerebral, desprendimiento de retina, desprendimiento prematuro de placenta, hematoma subcapsular hepatico o rotura hepatica, sindrome HELLP, que pueden llevar a la muerte de la gestante y del feto 0 recién nacido'"”"*"22021, Por lo tanto el manejo debe ser oportuno, multidisciplinario y efectivo™™**": Se debe sospechar de preeclampsia en una gestante que presenta sangrado vaginal y signos de desprendimiento prematuro de placenta. En la preeclampsia hay una contraccién del intravascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto hay tendencia a oligutia por falta de fluidos, a pesar del edema. Debera asegurarse una expansién adecuada del intravascular con salucién salina al 9 of00 + Hidratacion: abrir una vie venosa periférica con un catéter N'18 con NaCl 9 0100, y pasar 1000 co a cchorro en 20 minutos, luego de lo cual se evaluara el estado de hidratecion de la paciente; si se evidencia signos de deshidratacién (FC >90 x, diuresis <30cc/ hora, mucosa oral seca) se continuard la hidratacién con reto de fluidos. + Uso de anticonvulsivante: Iniciar por otra via venosa Una infusion de Sulfato de Magnesio: diluir 5 ampollas de SO4Mg al 20% en 50 co de NaCl $ 0/00 y pasar por volutrol, con bomba de infusién, 40cc (4gr) en 20 minutos y continuar con 10cc (1 gr) por hora hasta 24 horas postparto™. En caso de eclampsia se ‘administrara 40ce (dgr) en 20 minutos y se continuard con 20ce (2 gt) por hora. a2 | Durante la administracién de SO4Ng se deberén realizar los siguientes controles: (© Reflejo rotuliano: Debe estar presente. (© Control de diuresis horaria: debe ser >30ecthora, caso contrario se suspende el SO4Mg, © Frecuencia respiratoria: debe ser>4 respiraciones Jminuto. 0 Frecuencia cardiaca: debe ser > 60 x: © Control de la saturacién de ©2 mediante pulsioximetria. © Control astricto de funciones vitalas cada hora en hoja aparte. © Si se detecta arrefiexia tendinosa suspender la administracisn de Sulfato de Magnesio. © Si hay depresién del estado de conciencia, lendencia a la ventilacién superficial o lenta (FR <14 por minuto) debe administrarse Gluconato de Calcio al 10%, una ampolia de 10 mi endovenoso en un periodo de 10 minutos” (© Administrar an forma prudente el SO4Mig en casos de insuficiencia renal aguda. Uso de antihipertensivos: © Melldopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realce ol diagnastico de preeclampsia © Nifedipino: Si luego de 20 minutos de iniciado el mangjo continua la paciente con hipertensién severa, presion arterial mayor de 160/110, ‘adminisrar nifedipino 10 mg VO y, si es necesaro, repetir cada 20 minutos (hasta un maximo de 3 @ 5 dosis)®. Hay que toner precaucién al asociario con el sulfato de magnesio (puede producir mayor hipotensién) y no se debe administra nifedipino por via sublingual”. El Atenolol, los IECAS y los Bloqueadores de los receptores de angitensina estan contraindicados en el embarazo Uso de corticoides: © En caso de gestaciones entre 32 a 34 semanas se procedera a administrar corticoides para maduracion pulmonar fetal: betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis; luego de 48 a 72 horas de iniciado el corticoide se culminara la gestacién. © En gestaciones entre las 24 y 31 semanas: se debe administrar cortcoides y tratar de dar manejo expectante hasta donde sea posible segin ‘estabilidad materno — fetal Solicitar interconsulta © UCI neonatal en gestaciones menor o igual a 34 semanas. © UCI materna en todos los casos. Culminactén de! embarazo”: (© Engestaciones > 34 semanas. © En gestaciones entre 32 a 34 semanas con maduracién pulmonar completa,Fev Peru Investig Matem Perinat 2015;4(1): 38-45 (Manejo de preeclampsia / eclampsia en INMP © En hipertension severa no controlada, es decir, sila paciante raquiere la necesidad de usar tres veces seguidas (cada 20 minutos) el nifedipino pera hipertensién savera; o si en tres ocasiones gisladas en un lapso de 24 horas presenta tres crisis hipertensivas ‘Sintomas persistentes premonitorios de eclampsia. Dario de érgano blanco y/ o su progresién. Alteracién del bienastar fetal Eclampsia, edema cerebral. Sindrome HELLP, coagulacién diseminada Hemorragia cerebral, encefalopatia hipertensiva, © Insuficiencia renal aguda, edema agudo de pulmén, © Hematoma subcapsular hepatico o rotura hepatica. Desprendimiento prematuro de placenta, ‘© Encaso de gestaciones < 24 semanas culminar la gestacién, Intravascular + Via del parto: En general se acepta que le vie vaginal es preferibie a la cesérea, salvo contraindicacion obstsirica” ylo compromiso materno-fetal que amerite la culminacién inmediata de la gestacién, En caso de ‘culminarse la gestacién por cesérea, se realizard una incisién MIU con el fin de revisar el aspecto del higado. + Control postparto en hospitalizacién: © Monitoreo estricto de funciones vitales: Presion arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respratoria {6n fora horaria las primeras 24 horas en caso de preeclampsia severa) © Control esiricto de laboratorio segin evolucion ©. Encaso de preeclampsia severe usar metidopa en forma horaria. © Control de la hipertensién severe con nifedipino. Tener en cuenta que la hipertensién, después de Una fase inical de mejoria, puede presentar un tempooramiento entre o! 3° y 6° dia © La infusién de SO4Mg se mantendra hasta 24 horas post-parto. Si transcurridas las 24 horas persisten signos o sintomas de severidad, se mantendré por 24 horas mas © Para el tratamiento del dolor en las post-operadas se indicara tramadol SC las primeras 24 horas, luego de lo cual se indicard paracetamol, no se recomienda el uso de AINES. © En caso de hipertensién arterial no controlada solicitar interconsuita a cardiologla, © En caso de preeclampsia severa no dar de alta antes de las 72 horas postparto, aunque esté asintomatica En la actualidad hay controversia entre el procedimiento inicial de tratamiento agresivo, activo o intervencionista y eltratamiento conservador 0 expactante™. Sin embargo ‘enelestudio realizado por Vigil De Gracia y colaboradores, Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, muttcenter clinical trial, publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynaecolagy en noviembre del 2013, se concluye que no existe un beneficio neonatal con el manejo expectante de la preeclampsia severa 28-34 semanas; y ademas agraga que un enfoque conservador puede aumentar el rigsgo de desprendimiento prematuro de placenta y recién nacidos pequefios para a edad gestacional. Hay que tener en cuenta que este es el estudio aleatorio de manejo de preaclampsia severa con mas pacientes publicado hasta el dia de hoy. En al Instituto Nacional Materno Perinatal el manejo de la preeclampsia severa antes de las 34 semanas sigue las, conclusiones de este estudio: administrar corticoides para la inducir la maduracién pulmonar y terminar la gestacién generalmente por cesérea. Este manejo ha permitide mejorar el pronéstico matero perinatal. La informacién es insuficiente para decidir si es mejor intervenir 0 implamentar una politica de conducta expectante en mujeres con una aparicién precoz de preeclampsia severa. La falta de racursos humanos y de materiales para supervisar a las mujeres intensivamente durante un perfodo prolongado puede difcultar la implementacion de la. condueta expectante en lugares con escasos recursos" MANEJO DE LA ECLAMPSIA. Las convulsiones eclampticas amenazan la vide y debe considerarse como una urgencia vital, estas pueden producirse antes del parto, durante 0 después del mismo y puede aparecer atin con niveles de hipertensién no consideradas graves, El manejo de la eclampsia requiere el control de las convulsiones y prevencién de las recurrencias con sulfato de magnesio® @ las mismas dosis indicadas en la preeclampsia severa: sulfato de magnesio 4 gramos ‘endovenosos en 20 minutos; el sulfato de magnesio esta asociado con reducciones clinicamente significativas en la muerte materna, Es accesible y su administracién y control resuitan relativamente sencillos. Se puede ‘administrar por via intramuscular, 2 gr en cada nalga con 0.5 cc de lidocaina 2%, cuando no se dispone de personal ‘con experiencia en la administracién intravenosa' ‘Al mismo tiempo se debe realizar la correccién de la hipoxemia matema ylo acidosis, controlar la hipertensin arterial y realizar el monitoreo de funciones vitales maternas. ‘Se deben solictar examenes auxilares: pruebas hepaticas, pruebas renzles, perfil de coagulacién y hemoglobina: evaluar el bienestar fetal, Se debe coordinar con la unidad de culdados intensivos materno y con la unidad de cuidados intensivos neonatal, asi como con anestesiologta; Una vez estabilizada la paciente se debe iniciar el proceso de parto, que en la mayoria de vaces requiere una cesérea de emergencia, En el post parto la paciente debe continuar su hospitalizacién en una Unidad de Cuidados Intensives Materno”, | 43Rov Pers Investig Matern Perinat 201514(1):38-46 Guevara E & Moza L MANEJO DEL SINDROME DE HELLP EI Sindrome HELLP es un transtorno severo del estado gestacional y puerperal ralacionado con las formas graves de presclampsia y eclampsia. Algunos autores admiten la posiblidad de que esta noxa exista sin vinculo alguno con preeclampsia. Se discute si se trata de un sindrome o debe identifcarse como una entidad con caracteristicas clinicas propias™ Louis Weinstein el 15 de Enero de 1982 publicé los primeros 29 casos diagnosticados en pacientes con preeclampsia y eclampsia con el acronimo HELP: H Hemolisis (anemia microangiopatica, incremento de la bilirubin a predominio indiracto): EL: enzimas hepaticas elevadas; y LP: plaquetas disminuidas. Requiare internamianto de urgencia en una unided de cuidados intensivos, estabilzar la condicién matema y culminar la gestacion en el menor tiempo posible, independientemente de la edad gestacional y que en la mayoria de casos es por cesérea. El manejo fexpectante no esté recomendado'”. Algunos estudios estén considerando el uso de corticoides para mejorar al estado materno y fetal, especialmente cuando el recuento plaquetario es muy bajo". El sindrome de HELLP se complica muy frecuentemente con insuficiencia respiratoria, cardiaca, hematoma subcapsular hepatico © rotura hepatica, insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia post part, disfuincion hematolégica y disfuncién neurolégica. La morblidad mmaterna extrema y mortalidad materna es muy alta HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO Y RUPTURA HEPATICA | hematoma subcapsular hepatico, que se presenta en 1:45.000-225.000 embarazos, 0 lo que es lo mismo, en un 1% de los casos de sindrame de HELP. Le posibildad de recurrencia en embarazos posteriores oscila entre el 4-27%* La sospecha clinica, el diagnéstico rapido y un tratamiento ‘rultidiscipiinario son fundamentales para mejorar la morbi- mortalcad de estas pacientes. El tratamiento abarca desde la conducta expectanta y seguimiento clinico™, Ia embo- lizecién de las arteries hepaticas® o incluso se propone tratamiento quirurgico en presencia de inestabilidad hemo- dinamica, persistencia de sangrado 0 aumento del dolor El tratamiento cidsico se basa en el abordaje quirirgico de la rotura hepatica, Pueden ser el packing o la ligadura de las arterias hepaticas, resecciones e incluso trasplantes hepatico™. En el Instituto Nacional Materno Perinatal se viene usando el empaquetamiento hepatico temporal para controlar la hemorragia con colocacién de bolsa de Bogoté, que consiste en suturar a la aponeurosis una lamina de plistico para dejar contenido el abdomen, con 44 | €l objeto de disminuir la tensién de la pared abdominal y ‘evitar el sindrome compartimental Se han deserito también técnicas en base al bisturi de argon’ y de administracion de factor Vila recombinante™ para la hemostasia hepatica Ante la sospecha de un sindrome de HELP complicado con retura hepatica y la necesidad de practicar una cesérea urgente, se recomienda el abordaje quiriraico {el higado en el mismo acto. Si, el sindrome de HELLP ‘se desarrolla en el puerperio y tiene un higado sano, se puede valorar un manejo mas conservador mediante la ‘embolizacién de la arteria hepatica comin o bien una de sus ramas principales. Conflictos de interés: Ninguno. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Report of the American College of Obstetricians and ‘Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. VOL. 422, NO. 5, NOVEMBER 2013. Pg 1122-1131 2. Pacheco J. Peoclampsia/Eclampsia: Rato para ol Gineco obstetra. Acta Médica Peruana, 23(2)2006.Pg. 100- 111 3, Pacheco J, Wagner P, Willams N, Sénchez 8. Enfermedad Hipertensiva de la gestacién. Ginecologia y Obsteincia ‘Segunda Edicion. Lim: MAD Corp SA 2006 4. Chirinos. J. Incidencia y caracteristcas de la Enfermedad Hipertansiva en el embarazo: Estudio retrospectivo a nivel dol mar y en la altura, Acia Andina, 1995; 4 (1): 25-34 5. Diteccién General de Epidemioloofa, Ministerio de Salud Sistoma Nacional de Viglancia Epidemioligica 2012 6. Institute Nacional Matera Perinatal. Oficina do Estadistica o Informatica. Informacion pare la red 2013. 7._ National High Blood Pressure Education Program. Werking Group Report on High Bload Pressure in Pregnancy. National Inatitute of Health Publication No. 00-3029 Originally Printed 1900, Revised July 2000;Pg 1-83 8. American College of Odstetoians and Gynecologists Hypertension in Pregnancy. 2013. Pg 1 - 89 8. American College of Obstetiéans and Gynecologists. Diagno- ‘ss and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Practes ‘Buletn Cinical Management Guidelines For Obstetcian-Gy- ecologists. Numbar 33, January 2002; Pg: 159 - 187. 10. Institulo Nacional Materno Perinatal Gulas de Practica Glinica y de Procedimientos en Obstetnia y Pennatologia. 2014, Pg. 6983, ‘1 Chovanian A.rakis G, Black H.Cushman W. et al. The Soven Repor othe Joint National Commitee on Provention, Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2002: 289 (19) 12 John Barnard. El Laboratorio en el Diagndstice clinic, Marban Libros. SL 2007 13, Maybury Hand Waugh J. Proteinuria in Pregnancy-lust what 's signiteant? Fetal and Maternal Medicine Review. 2004 16: 71-95) 14, Kuo VS, Koumantakis G and Gallery EDM. Proteinuria and its assessment in normal and hypertensive pregnancy. Am J (Obstet Gynecol 1992; 167: 723-728,Rev Pens Investig Matom Perinat 2015;4(1):28-45, ‘Manejo de preeclampsia /eclampsia en INMP 16. 7 18 19 a 2, 2, Brown MA. Diagnosis and Classification of Preeclampsia and ‘other Hypertensive Disorders of Pregnancy. En: Hypertension| in Pregnancy, edited: Belfort MA, Thomton S and Saade GR.New York, Marcel Dekker, 2003: 1-16, Bautista A. Hipertensién y embarazo, Toxemia gravidicn. En: Nafiez H, Ruiz Al, eds, Texto de obstoticia y perinatologia Una contribuciéna la eneefianza dol artecienia y tecnologia. Pharmacia Upjohn. 1999. Capitulo 33, 487-524. Federacion Latinaamencana de Sociadades de Obstetcia ¥y Ginecologia. Médulo de capacitaci6n en Pre-Eclampsial Eclampsia, Diciembre 2012. Pg 1-53 World Health Organization. WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia 2011. Pg 1-38 Royal Colege of Obstetricians and Gynaecologists. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive sisorders during preanancy. Agosto 2010. Pg 111 - 178. Jounal of Obstetrics and Gynaecology Canada. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertansive Disorders ‘of Pregnancy. Volume 30, Number 3. March 2008, St - $48 Sociedad Espafiola de Ginecologia y Obstetrcia. Guia Practica de Urgencias en Obstatriia y Ginecologia. Hipertension arterial y gestacion. Mayo 2008, Pg. 33-38 khan KS, Sulfato de magnesio y otros anticonvulsives en mujeres con proeciampsia: Comentario de la 8SR (ultima revision: & de septiembre de 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de Ja OMS; Ginebra: Organizacién Mundial de la Salud Jennifer Uzan et a. Preeciampsia fisiopatologia, dlagnostico ¥y tratamiento, Vascular Health and Risk Management 2011-7 467-474, Ganzevoort, W, MD, Sibai, B, MD, Temporising versus interventionist menagement (preterm and at tem). Best Practice & Resoareh Clincal Obsteties and Gynaecology. Elsevier Li, 2011. Pg 463 - 476, Lombaerd H y Pattinson B. Conducta activa versus conducta ‘expectante para la preeclampsia severa antes de términc! Comentario dela BSR (ima revision: 5 de agosto de 2004). La Biblioteca de Salud Reproductiva de le OMS; Ginebra: Organizacién Mundial do la Salud) Alallah AN, Tratamiento anticonvulsivo para Ia eclampsia: Comentario de la BSR (illima revisién: 14 de noviembre 60 2003) La Biblioteca de Salud Repraductiva de la OMS, Ginebra: Organizacion Mundial de la Salud 27, Roubinoff BE, Schenker IG. HELLP syndrome complicating preaclampsia, eclampsia. Int J Gyneacol Obstet 1991; 36:95. 02) 28 Aberombie J. Haemorrage of the liver London Medical Gazette.1984;34:792—4) 29, Rojas G. HELLP syndrome. Orica state. Current concepts, Ginecol Oostet Mex. 1996:64:64—72 90 Pico P_ Ruplured subcapsular hepatic hematoma ‘associated with HELLP syndrome. Rev Gastroenterol Peru’ 2006;26:207—10 31. Rinchart BK. Proeclampsia-associatad hepatic hemorrhage {and rupture: mode of management related to matornal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Survey. 1990:54:186 32, Wilson RH. Postpartum rupture of subcapsular hematoma of the liver Acta Obstet Gynecol Scandinay. 1992:71:304 38, Reck T. Surgical treatment of HELLP syndrome-associated liver rupture. An update. Eur J Gynecol Reprod Biol 2001;98:57—-65) 34, Shrivastava VK. Argon beam coagulator for treatment of hepatic rupture with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELP) syndrome. Obstet Gynecol. 2006;107:525—6 35, Dart BW. A novel use of recombinant factor Vila in HELP. ‘associated with spontaneous hepatic rupture and abdominal ‘compartment syncrome. J Trauma. 2004:57:17 1-174, 36, Sibai, Baha. Etiology and management of postpartum hhypertension-preectampsia. American Journal of Obstetrics & ‘Gynecology. JUNE 2012. Pg 470 - 475, 37. Ministeno de Salud, Diraccion General De Salud De Las Personas. Estraiegia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Roproductiva. Gulas De Practica Clinica para la Atencicn de Emergencias Obstétricas segin nivel de Capacidad Resolutva. Lima; 2007; Pg 53 - 62 38. Ministerio de Salud Direccién General de Salud de las Porsonas. Direccion Ejecutva de Atencion intogral de Salud Guias Nacionales de Atencién Intsgral de Salud sexual y Reproductva, Médulo lil Emergencias Obeteticas: Lima, 2004, Pg 18-20. 39, Organizacion Panamericana de la Salud, Manejo de las ‘complicaciones del embarazo ye parto: Gula para bstetrices yy mécicos. 2002. Seccion Il, Pg S39 - S62, Correspondencia: enviqueguovararios@gmailcom: eguevara@ Jemp.gob.pe: enriqueg@pathfinder.org; equevare@insep.or0.pe