ANEXO III

Yo, ELIDA JESUS GALARZA SANCHEZ, identificad con DNI 19854185, con domicilio en el Jr. Parra del Riego N°

625 el tambo Huancayo, con correo electrónico lasg210577@gmail.com, con celular 984399398, cónyuge de quien

vida fue profesor cesante ALBERTO RAUL SANCHEZ MALPICA.

Asegurado

x Sobreviviente

(+) Representante /apoyo de _________________(nombre de la persona),identificado con DNI

identificado con DNI/CE/CE/PSAPORTE N°._________________y con domicilio actual en ey con
domicilio actual en

(*) ficha /partida electrónica donde corre e inscrita la representación N° ________________Oficina

registral de ___________________________________________________________________________

Solicito
Incorporación x Pensión de viudez Pensión de Ascendencia

Pensión de invalidez Pensión de orfandad

1.- Marca con una “X” según corresponda

SI NO Percibo otra pensión por el D.L. 20530, o ejerzo actividad bajo De marcar “SI” deberá
cualquier modalidad en sector publico indicar los siguiente:

Entidad donde percibe el

otro ingreso, monto y desde
cuando……………

Tipo
- Cesantía/remuneración-
administrado ( ).
- Cesantía/remuneración-
Docente ( ).
- Sobreviviente – viudez (
)
- Sobrevivientes
Orfandad ( )
- Sobreviviente
Ascendencia ( )

2.- Marcar con una “X” según corresponda:

Pensión de Sobrevivientes – Viudez (Pensionista / no Pensionista)
Si No Tengo conocimiento de la existencia de otras/os hijas/os (menores de edad o que estudian o que
adolecen de incapacidad absoluta para el trabajo) o viuda/o integrante de unión de hecho de la /
 el causante

En caso de haber indicado SI, detallar los siguientes datos:

Nombres y Apellidos DNI/CE/PASAPORTE DOMICILIO

Pensión de Sobrevivientes – viudez varón (Pensionistas/No Pensionistas)

Si No Me encuentro incapacidad para subsistir por mi mismo

Si No Carezco de rentas o ingresos (*)

Si No Estoy amparado por algún sistema de seguridad social

(*) Notas: La pensión se reconoce si las rentas o ingresos son superiores al monto de la pensión que le
correspondería al solicitante

Observaciones y/o comentarios

Pensión de Sobrevivientes – Orfandad (Pensionista /No Pensionista):

Si No Tengo conocimiento de la existencia de otras/os hijas/os (menores de edad o que estudian o

que adolecen de incapacidad absoluta para el trabajo o viuda /o integrante de unión de hecho
de la / el causante.

En caso de haber indicado Si detallar los siguientes datos:

Nombres y Apellidos DNI/CE/PASPORTE DOMICILIO

En caso de resultar falsa información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas civiles y/o
penales, según lo dispuesto por los artículos 411,427, y 438 del código penal, en concordancia con el articulo IV,
numerales 1.7 y 116 del título preliminar y el articulo 34 del Texto Único Ordenado de la ley N° 27444 ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS
MEDIOS PROBATORIOS Y ANEXOS

1. Copia de DNI vigente solicitante /causante (opcional) ( )

2. Copia de Resolución Directoral del cese del causante (copia legalizada) ( )

3. Copia de la Resolución Directoral de nombramiento (copia legalizada) ( )

4. Doce ultimas boletas de pago ( )

5. Copia de Resolución de Incorporación al DL N° 20530 ( )

6. Copia de Resolución de quinquenios ( )

7. Copia de Resolución de Contrato ( )

8. Copia de Resoluciones de Licencia sin goce de haber ( )

9. Copia de Resoluciones de reasignación /permuta ( )

10. Copia de Resoluciones de ascenso ( )

11. Copia de Resolución de acumulación de años de estudios/copia simple de Titulo ( )

12. Copia de Resolución de percibir otra cesantía si fuera el caso ( )

13. Copia de Constancia de haberes y descuentos del periodo de actividad ( )

14. Copia de Declaración jurada simple con firma y huella (indicando de ser la única beneficiaria

Que no tiene hijos menores de edad o con incapacidad con derecho a pensión o terceros que le asista

Este derecho derivado

15. Acta de matrimonio en original con vigencia de expedición posterior al fallecimiento y a la fecha que inicia el

trámite no debe tener menos de tres meses de haber sido expedida.

16. Acta de defunción en original con vigencia de expedición no menor a tres meses a la fecha de trámite.

17. Si la viuda es pensionista deberá anexar además los requisitos, su resolución de pensionista en copia

legalizada y las tres últimas boletas de pago

Fecha, 13 de Mayo de 2021

----------------------------------------------------------
ELIDA JESUS GALARZA SANCHEZ
DNI 19854185
 DECLARACION JURADA SIMPLE CON FIRMA Y HUELLA (INDICANDO DE SER LA UNICA BENEFICIARIA,
QUE NO TIENE HIJOS MENORES DE EDAD O CON INCAPACIDAD CON DERECHO A PENSION O
TERCEROS QUE LE ASISTA ESTE DERECHO DERIVADO

Yo ELIDA JESUS GALARZA SANCHEZ, identificad con DNI 19854185, con domicilio en el Jr. Parra del Riego N°

625 el Tambo Huancayo, con correo electrónico lasg210577@gmail.com, con celular 984399398, a usted

atentamente digo:

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la recurrente ES LA UNICA BENEFICIARIA DE ALBERTO RAUL SANCHEZ MALPICA, que en vida fue mi

conyugue, el mismo que ha fallecido el 04 de Abril de 2021, conforme a su acta de defunción, el mismo que en vida

docente cesante dentro de los alcances del D.L. 20530 y QUE NO TIENE HIJOS MENORES DE EDAD O CON

INCAPACIDAD CON DERECHO A PENSION O TERCEROS QUE LE ASISTA ESTE DERECHO DERIVADO

Lo que declaro bajo juramento para sus fines respectivos

Huancayo 13. de Mayo del 2021

----------------------------------------------------------
ELIDA JESUS GALARZA SANCHEZ
DNI 19854185