ANEXOS

1. Encuesta preventiva sobre posible contagio Covid-19:

N° Síntomas y Conductas Sociales SI NO

Fiebre superior a 37,8 grados en los últimos 14
1
días
2 Cefaleas en los últimos 14 días

Sintomatología respiratoria alta y baja en los

3
últimos 14 días.

Síntomas de anosmia o disgeusia (pérdida de

4
olfato y gusto)

5 Diarrea o Sintomatología gástrica

6 Letargo Físico o malestar general

Exposición a grupos o personas con diagnóstico
7
COVID-19

Nombre del Apoderado:

Curso:

Firma:
2. PODER SIMPLE: Se debe adjuntar a este poder simple, una copia de la cedula de identidad (por ambos
lados) del APODERADO TITULAR que cede el poder y del REPRESENTANTE.

DECLARACIÓN JURADA POR LA PRESENTE, con fecha _____/______/2020.

Yo__________________________________________________________________________,

RUT:____________________-____,con domicilio en: __________________________________

___________________________________________, comuna: _________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, concedo la facultad de realizar en mi representación el trámite de

matrícula para el año académico 2021 de don/doña,

________________________________________________, RUT:___________________-____, Curso

(2021) _______________________.

ASIMISMO, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERAZ. EN CASO DE NO SERLO

INVALIDARÁ EL PROCESO DE MATRÍCULA 2021 EFECTUADO.

______________________________ ______________________________
Firma Apoderado Firma Representante