Formato de Salud, Seguridad y Medio Ambiente

Referencia No. de Revisión

Nombre del Formato

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

FS-011-02 Revisión No. 2
PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN
DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR AL SUPERVISOR DE MEDIO AMBIENTE SALUD Y SEGURIDAD. O JEFE INMEDIATO

DURACIÓN DEL PERMISO

Fecha de emisión: Hora: Desde ______________________ am/pm

Hasta ______________________ am/pm

DATOS DEL SOLICITANTE (EMPLEADO O CONTRATISTA)

Nombre: ______________________________ Departamento: ____________________________________

Nombre de proyecto:_________________________________________________________

DATOS DEL CONTRATISTA

Empresa: Tel/fax:
Dirección: Contacto:
En caso de aplicar llenar la seccion siguiente:

Resp. del trabajo: Tel/fax:

SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL- Completar en todos los Permisos ( aplica a contratistas)

1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo)___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Verificar las herramientas o tareas. Elevación de personas Trabajo manual

Trabajo con proyección de partículas Soldadura, oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos

Hidrolavado Herramienta eléctrica o neumática Soldadura/corte por arco eléctrico

2. Peligros físicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPP (Equipo de Protección Personal) para las herramientas/tareas
indicadas en 1. Indique si se requiere protección adicional.

Ruido Bordes Agudos Proyección de partículas

Caídas ..< de 1.80 m ..> de 1.80 m Estrés por calor Fumigaciones

Electricidad/Alta tensión Explosión de Polvo Otros __________________________________

3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPP (Equipo de Protección Personal) o precauciones requeridas para
protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPP del área o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa Protección de pies y piernas Barrera/Señales de advertencia

___________________ Botas de goma ( con puntera de acero) Peligro
Protección facial y ocular Zapatos de seguridad Precaución
Mascara facial Otros:__________________________ Otros:__________________________
Anteojos con protección laProtección auditiva Protección contra caídas
Careta de soldador Tipo Inserto Arnés de Seguridad
Otros_______________________Tipo diadema / conchas Escaleras portátiles
Guantes Protección respiratoria MENCIONAR CARACTERISTICA CRETIB
Cuero Respirador Mecanico ________________________________
Dieléctricos Respirador autónomo Otros Desconocido
Resist. al calor Mascara de cara completa Espacios confinados
Otros______ Semimascara Oxígeno ______ Vapores tox. Inflamables _______
CO ________ Temp. ºC __________
4.- El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar Si N/A
5.- Fueron comunicadas las resp. al receptor del permiso
6.- La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores:
Si No Si No
A.- Hayan recibido orientación en seguridad de planta E.- Conozcan las posibles emergencias y punto de reunión
B.- Conozcan peligros de los trabajos y del área F.- Conozcan los lideres del sector donde están trabajando
C.- Conozcan la ubicación de los hidrantes y extintores G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
D.- Conozcan la ubicación de los teléfonos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
SECCIÓN I - TRABAJOS EN INSTALACIONES ELECTRICAS (NOM-029-STPS)

A.- Desenergizar maquinaria y equipo E.- Acordonar la Zona de trabajo

B.- Desenergizar tablero F.- Herramientas adecuadas
C.- Desenergizar toda la linea G.- Multimetro chequeo de corriente
D.- Verificar existencia de atención medica H.- Paro de trabajos circundantes

SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE (NOM-027-STPS - Política de Seguridad trabajos en caliente EHSPR 011)
Si N/A Si N/A

A.-Limpiar el área eliminando producto peligroso.
B.-Utilizar EPP
C.-Aislar el área por medio de biombos
D.-Tapar toda abertura existente
E.-Llevar extintor portátil al área de trabajo
SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA (NOM-009-STPS- Política de Seguridad Protección contra caídas EHSPR 009)
A.- Señalizar con cinta de peligro el área
B.- Mantener libre la plataforma de trabajo
C.- La escalera sea segura
D.- No sobrecargar la plataforma
E.- Se debe colocar una "linea de vida"
SECCIÓN IV - TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS(NOM-005-STPS Política en espacios confinados EHSPR 12)
A.- Son dos o más operadores
B.- Hay polvillo en suspensión
C.- Se tomó la medición de oxígeno
D.- El OP (Operador) es conciente del riesgo
E.- Es necesario cortar el suministro de gas
F.- Es necesario cortar la energia eléctrica
Responsable del trabajo
F.- Apagar sistema de aspiración de polvo
G.- Apagar sistema de ventilación
H.- Bloquear eléctricamente la máquina o equipo
I.- Bloquear mecánicamente la máquina o equipo
J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el área
Si N/A Si N/A
F.- Colocar barandas a partir de 1.20 metro de altura
G.- Tablones asegurados
H.- Se utilizarán poleas
I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio
J.- Se requiere sujetar andamios a estructura fija
K.- Elevadores aereos
Si N/A Si N/A
E.- El OP llevará arnés, amarrado a una soga
F.- Se encuentran equipos autónomos
G.- Se necesita ventilación forzada
H.- La iluminación portátil es anti-explosiva
L.- El OP fue entrenado para la utilización SBCA
M.- El OP dispone de linterna para emergencias
N.- Conoce la evaluación de espacios confinados
Encargado de contratista Supervisor MASS Otros ó Supervisor del area

Nombre y Firma...............................................
Nombre y Firma........................................
Nombre y Firma....................................

OBSERVACIONES (MENCIONAR EL ESTATUS DEL TRABAJO O PUNTOS IMPORTANTES ):