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Protocolo Ingreso
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
COLEGIO PARADISE INTERNATIONAL SCHOOL
Departamento de Psicopedagogía
FICHA DE INFORMACION PSICOLOGIA
La presente ficha sirve para el registro de información relevante durante la entrevista con padres de familia.
GRADO AL QUE POSTULA: ______________
La información es confidencial y será de uso exclusivo de nuestra Institución para fines pedagógicos que redundan
el beneficio de su hijo(a).
I. INFORMACION GENERAL:
Nombres y Apellidos del menor:
Fecha y Lugar de Nacimiento: Edad: ______ años____ meses
II. INFORMACIÓN DEL DESARROLLO:
Embarazo y Parto:
Dificultades: Si: _________ No: ________
Debido a:
Juegos preferidos:
MIEDOS Y/O FOBIAS:
A que le teme:
Existe algún evento traumático:
Departamento de Psicopedagogía
Le gusta mandar Se comporta como bebe Se comporta como niño grande
Se deja dominar por los demás Tiene pocos amigos(a) Protege a los compañeros
ESCOLARIDAD
Su hijo participa en algún programa de estimulación temprana:
Dificultades en:
SALUD
SI NO SI NO
Vacunas al día Epilepsia
Problemas cardiacos Pérdida auditiva
Perdida visual Problema motor
Problemas bronco-respiratorio Problema emocional
Problema conductual: Otro síndrome o dificultad:
HISTORIA FAMILIAR
PADRE MADRE HERMANOS
Apellidos
Nombres
Edad
Profesión
Ocupación
Padece alguna
enfermedad
Personalidad:
Relación con el
menor
Como corrige al
niño:
DINAMICA FAMILIAR
Con quien se relaciona mejor Mamá Papá Hermanos Otro familiar
Juega a menudo con Mamá Papá Hermanos Otro familiar
Solicita cosas con frecuencia Mamá Papá Hermanos Otro familiar
Actitud frente a desconocidos Acepta Rechaza Temor Indiferente
Quien aplica la disciplina en casa Mamá Papá Hermanos Otro familiar
Como es la comunicación en el hogar Buena Regular Mala
Discusiones dentro de su entorno familiar Existen No se dan Poca frecuencia
OTROS
¿Por qué solicita una vacante en nuestro colegio?
Departamento de Psicopedagogía
¿Describa que es lo que espera de la educación que su hijo (a) recibirá en nuestra institución
Le han sugerido algún tipo de evaluación y/o terapia para su hijo (a)?
Para mejorar la situación actual de su hijo(a), ¿Desearía recibir alguna orientación en particular?
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__________________________________ Firma del Padre
Firma de la Madre
DNI _______________ DNI _______________
Observación:
Departamento de Psicopedagogía
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Actitud frente a la valoración:
Colabora No colabora Inestable Obs:
AREA PSICOMOTOR
SI NO SI NO
Hace pinza con los dedos Coge el lápiz de manera adecuada
Camina en línea en búsqueda de equilibrio Lanza y recibe la pelota
Controla la pelota con los pies Abre y cierra la mano
Obs:
AREA COGNITIVA
Señalar si logra la actividad SI NO SI NO
Memoria visual Memoria auditiva
Cuenta hasta el 10 Reconoce y compara sonidos
Identifica 4 objetos Se distrae con facilidad
Divaga y se pierde en sus ideas No ordena sus ideas
Obs:
AREA LENGUAJE
Señalar si logra la actividad SI NO SI NO
Se le comprende lo que dice Comprende lo que se le dice
Pronuncia correctamente las palabras Usa un tono de voz adecuado
Lenguaje receptivo Lenguaje expresivo
Obs:
AREA SOCIOEMOCIONAL
Señalar si logra la actividad SI NO SI NO
Se identifica con su genero Se trata con respeto
Pide las cosas con cortesía Le agrada compartir y jugar con otros
Identifica sus emociones básicas Identifica las partes de su cuerpo
Muestra afinidad por los demás Controla sus emociones
Controla sus impulsos Responde con agresividad
Obs:
CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN:
Se puede concluir que el menor se encuentra en un nivel ________________ para cursar el nivel
_________, del aula de ______________.
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Departamento de Psicopedagogía
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RECOMENDACIONES:
De acuerdo a los resultados adquiridos en la valoración realizada al menor se puede hacer las siguientes
recomendaciones:
- A NIVEL DEL COLEGIO:
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FIRMA
Departamento de Psicopedagogía