Piers 6. CIRCUNSTANGIAS QUE PRECEDIERON A SU PRIMERA CONSULTA misma Fa aera ae ae edo os antomes sutdos yen aso de cuskquir po de ncapacidad, et rac de la Felse | ef aben meadoton quiz Jat pusopa) 408 pece, dalot de npalde . Brabois Oa ducn . ESTADO ACTUAL DE SU SALUD, TRATAMIENTO SEGUIDO Delreccts ala, peso’ Got eas wwrerenls ace cael Ae chopiillact ob grrprier, twee, lola ax Los verlet ate TactasclS pubdcewd for uses yo de yates Pceolpel Soectes! & INDIQUE SI CUENTA CON LA AUTORIZACION DE SU MEDICO PARA REGRESAR A SU TRABAJO ‘Declare a mimejor saber y entender que toda la informacié dada en este formulario es verdadera y completa. ‘Me comprometo a proporcionar cualquier informacion personal o médica adicional si asila Compara lo requiere. oy mi consentimiento para que la Compania pueda recabar la informacion de cualquier médico que alguna vez me haya ‘atendido y de cualquier comppafia de seguros que haya aceptado 0 no propuesta de Seguro sobre mi vida; y autorizo a todas ‘esas personas o jnstituciones la entrega de dicha informacién. Finalmente permitié que cualquier médico nombrado por la Compatta, me examine. AUTORIZAGION DE NOTIFICACIONES: ‘Queda expresamente autorizado EL CONTRATANTE para que reciba, en mi nombre y representacion, todo documento que fuere remtido por EQUIVIDA S.A. 2 mi persona, constituyendo la fe de prestacion puesta por el CONTRATANTE en dicho documento prueba suficiente de que he sido notificado con su contenido, pues desde ya me doy por notificado, Crotaspad 2 Wipe 25 Less ud Guyere Ciudad y feché Fi ‘Nota: En caso de incapacidad totaly permanente, siel Asegurado no est en condicién de firmar el presente documento, éste cdeberd ser llenado y fimado por el Beneficario legalmente autorizado, (Adjuntar documento de sustento)