Examen físico

Examen físico céfalo

caudal
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EXAMEN FISICO CEFALO
CAUDAL
PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO
CEFALO CAUDAL LA ENFERMERIA
UTILIZA 4 HABILIDADES O DESTRESAS
QUE SON:

1° INSPECCION: es el examen visual con el fin de descubrir datos

relevantes físicos, ej: integridad, rugosidad, color de la piel ( piel
pálida), es valorar con el sentido de la vista. La inspección es un
proceso activo, no pasivo, la enfermera debes saber que observar y en
donde por ej: 1 la simetría del cráneo, cara, pabellón auricular,
comparando as estructuras (deben ser iguales)
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2° PALPACION: La palpación es el examen del
cuerpo mediante el uso del sentido del tacto. Para
esto, se utiliza las yemas de los dedos que por la
concentración de terminales nerviosas son
altamente sensibles a la discriminación táctil.
Las palpaciones se utilizan para determinar:
1 textura, ej. El pelo
2 temperatura, ej. De un área de la piel
3. Vibración, ej. Una articulación
4. Posición, tamaño, consistencia, y
movilidad de órganos o masa.
5. Distención ej. De la vejiga urinaria
6. Presencia y frecuencia de pulso periférico.
7. Sensibilidad y dolor
8. Movimientos, flexión, extensión,
inclinación, rotaciones de articulaciones
9. Movilidad, flexión, extensión y fuerza
muscular del sistema esquelético.
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3° PERCUSION: es un método de valoración en

el cual se golpea la superficie corporal para
producir ruidos que pueden escucharse o
vibraciones que pueden sentirse. La percusión Determinar características y tamaño de las
produce 5 tipos de sonidos: monótono, mate, viseras
resonante, hiper resonante y timpánico. La Presencia de masa, liquido o gases
percusión del abdomen se efectúa en el efecto de: Durante la percusión se puede escuchar los
sonidos.
El mate es un sonido sordo parecido a un golpe
producido por tejido denso como el hígado, el brazo
o el corazón.
El resonante es un sonido apagado como el que
produce los pulmones
El hiper resonante no es producido por el cuerpo en
condiciones normales se describe como retumbantes
y puede oírse en ellos pulmones.
El timpánico es el sonido musical o como de
tambor producido por el estomago lleno de aire.
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4° auscultación para este examen se

utiliza el oído y consiste en escuchar
los sonidos que producen los
diferentes órganos del cuerpo con el
fin de descubrir variaciones o
alteraciones. Ej. El pulmones con
presencia de estertores y sibilantes,
abdomen con ruido intestinal

¿ como se realiza el examen físico

céfalo caudal ?
Que realiza la enfermera es de la cabeza a los pies
( céfalo caudal próximo distal y por sistema)
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Examen físico realizado

por la enfermera

La exploración física es un método sistemático de recogida de

datos que utiliza las capacidades de observación ( sentido, vista,
oído, olfato, tacto) para descubrir los problemas de salud, para
llevar acabo la exploración, la enfermera utiliza los métodos de la
inspección, auscultación, palpación y percusión.
 EL
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EXPEDIENTE
DEL PACIENTE

Un registro es la constancia escrita que se deja de los hechos esenciales,

con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos
durante un periodo determinado. La comunicación escrita y verbal entre
los diversos profesionales que intervienen en la atención del enfermo
ejercen influencia directa en la calidad de la asistencia. Así dichos
profesionales se comunican a través de registros, informe y sesiones.

Los registros siempre tienen que ser escritos ya que construyen un

documento legal y formal donde quedan constancia de todo lo
referente a la evolución de cada paciente

Se llama expediente o historia del paciente a la relación

escrita de los antecedentes y problemas de salud del
paciente, medidas preventivas, de promoción, diagnosticas
y terapéuticas utilizadas para ayudarle a satisfacer sus
necesidades de salud y su respuesta a la misma.
 Planificación : todos los profesionales utilizan la
◤ información de la historia y de la obtenida del paciente o
sus familiares para planificar la atención

ENSEÑANZA: los expedientes son una fuente esencial de

información que, resulta muy útil como recurso educativo.

Propósito
INVESTIGACION: la información obtenida en la historia en
de la historia
la historia o expediente es la principal fuente de datos
clínica
primarios y segundarios para cualquier investigación.

CONTROL DE CALIDAD: al revisar la atención de

enfermería a través del expediente, es posible vigilar la
atencion proporcionada y la competencia del personal
que los administra.

COMUNICACION: el registro hace las veces de medio por el

cual los distintos profesionales de la salud, se comunican
entre si, lo que evita la fragmentación, repeticiones y perdida
de tiempo en la atención del paciente.
 ◤ DOCUMENTO LEGAL: la historia de un documento legal
que por lo general se admite como prueba judicial.

ESTADISTICA: todos los gobiernos utilizan la información

estadística de los expedientes de enfermos para prever y
planificar según las necesidades de la población ( n° de
nacimiento, tipos de enfermedades,n° de muertes, etc)
Propósito
de la historia
clínica
ACREDITACION Y LICENCIA: puede ser útil para obtener
acreditación y licencia de instalaciones sanitarias.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

 COMPONENTES DE LA
◤
HISTORIA CLINICA

HOJA DE INGRESO: donde se registra todo los datos de

afiliación, nombre, fecha de nacimiento, edad, dirección,
estado civil, pacientes mas cercanos, fecha, hora y
diagnostico de ingreso, alergias de alimentos o
medicamentos, nombre del medico que los atendió al
ingreso, información de su seguro.

COMPONENTES DE
LA HISTORIA Valoración: inicial de enfermería, referido a los hallazgos
CLINICA de la valoración de enfermería y exploración física inicial

Hoja de evolución

Grafica T, pulso, PA, T

 HOJA DE MEDITACION: nombre, dosis,
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dia,hora,fecha de admistracion regular de
medicamentos

HOJAS DE INDICACIONES HOJA DE ACTIVIDADES:

MEDICAS prescripción de fármacos
actividades,dietas, baño, registro de
tratamientos u otros por el medico
eliminación, puede incluir también
COMPONENTE restricciones aislamiento
S DE LA
HISTORIA
HISTORIA Y EXPLORACION CLINICA
FISICA MEDICA:antecedentes
personales y familiares, problema HOJA ESPECIALES: balances de
medicas existentes, diagnostico liquidos en 24 h, valoración
diferencial o actual datos de la neurológicas.
exploración medica.

ANOTACIONES DE ENFERMERIA:
valoración, diagnostico o intervenciones
de enfermería, respuesta del paciente.
 PLAN DE ALTA ◤DEL PACIENTE Y EVOLUCION MEDICAS:
EPICRISIS: iniciada al ingreso y observaciones medicas,
complementada al alta, engloba problemas de tratamiento evolutivo del
enfermería, información general y datos para paciente o otros.
la remisión

COMPONENTE
S DE LA
HISTORIA
CLINICA INTERCONSULTAS: informe
TERAPEUTICA de especialistas, medio clínico.
COMPLEMENTARIA:
fisioterapia, terapia respiratoria

DATOS
COMPLEMENTARIOS: ej:
resultados de análisis,
radiografías otros.
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NORMAS PARA
REGISTRO

Cada enfermera debe conocer el

reglamento de la institución en la
que trabaja y que al momento de
registrar deberá considerar otros
puntos sobre todo teniendo en
cuentra factores éticos y legales al
momento de manejar los registros
por ello debe basarse en los
siguientes puntos:
 Se efectúa para cada valoración e intervención con fines
legalesy de servicio al paciente, las anotaciones se haran
1. CONSTANCIA inmediata mente después de realizar las acciones o
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DE FECHA Y valoraciones
HORA

La historia es un registro privado de la asistencia brindada al

2. enferemo. El acceso a la información de la historia de
CONFIDENCIA enfermería se limita al personal de salud responsable de
LIDAD cada paciente

3. Todo registro que se inscriba en la historia debe hacerse con

PERMANENCIA tinta indeleble de color oscuro para facilitar su correcta
duplicación y la identificación de correcciones y alteraciones

Cada anotación ha de ser firmada con el nombre y apellido

4. FIRMA completo y con la titulación. Para este ultimo se admiten
abreviaturas.
 Solo se registra datos pertinentes a los problemas
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5. de salud, no deben hacerse anotaciones
PERTINENCIA personales que el paciente confie mi información
irrelevante que pueda transgredir la prevacia

Los acontecimientos deben documentarse en el

6.ORDEN
orden en que suceden o se realizan, y además con
SECUENCIAL
la secuensia de valoración, intervención y
respuestas.