INCIDENCIA DE LOS TRASTORNOS DEGLUTORIOS FUNCIONALES EN PEDIATRIA Suvia Cristina JURY Cétedra de Fonoestomatologia Universidad del Museo Social Argentino Servicio de Fonoaudtologta Hospial de Ninos de La Plata RESUMEN La degluci6n constitaye una coordinacién newromuscular de los componentes de fa cavicas ‘ucal, le faringe y Te leringe con wna incerupcién breve de Ia respiracién, pues ambas son funcionesreiprocas, ‘Tene cuatro etapa: prepratoria oral (que sucede en un segundo), faringea (con un segundo de duracin) y esofigica (que tanscurre entre 8 2 20 segundos). Esta funcién est intimamenteeelaclonads coa tos apsratos respiratorio, euitivo y digestive yeon el estado nultiional, repercutiendo durante I infancia en la rlaci6n madre-hijo. Por To tanto, cualquier alieracn en la deglucidn y su relaciGn con la respiracién tend implican- cias linicas sobre esta iterelaciones. Durante dos afos intereonsultaron en el dea de fonosstomatologta 5.870 pacientes que pro- vonfan dele eotividad hoepitelariay privads, Sa esleccionaron 635 casos de nos sin patolo> {ia ncurol6giea ni maHormaciones congénitas, que representan el 10,8% de la poblacién de ‘consulta, Las manifstaciones clinics en estos pacientes consistfan en: neumonlas reeureen- tes, bronguits obstructivasrecdivantes, atts, vémitos, apneas,cianosis,hiperextensin del cuelo, ints, estidory relujo gastroesofigic, “Todos los pacientes habfan recibid teraéutias, ya sea farmacoldgieas 0 guirirgicas (diabo- lizacién en el caso otitis media serosa, sin haber result integramente el cuss [A estos pacientes se les realizaron estudio de degluci6n comprobéndose que presentaban alterciones en una 0 mais etapa deglutorias. En esos casos, con el aval del mético de cabecer, se suspendi6 el tratamiento medio y s¢ nici tratamiento funcional deglutorio para comprober la effeaca del mismo, Palabras clave: deglucion, tratamiento deglutorio funcional ABSTRACT Deglutton constates a neuromuscular coordination of the components ofthe buccal cavity, pha- ‘rpacand lary, with a rie interruption of breathing, as both of them ae reciprocal futons Tt has four stages: preparatory, oral (which happens ina second); pharyngeal (which lasts @ second) and esophageal (which takes 8-20 second). This function is incimately related withthe respiratory auattory and digestive systems and with the nutritional condition, having an impact on the mother-child relationship during infancy. ‘Any alteration on depltition and its relation with breathing will have elinicat implications ‘on these interetations. During two years, 5870 patients consulted the phonoestomatology in both public hospital ‘and privaed wctiviy, 625 cases were selected of children without neurological pathology, ‘Corvespondencia: Dra Silva Jury, Serviio Ge Fonosudiologs det Hospital de Nifos de La Plata Calle 36 N" 42 ~ (1900) Lapis Argening E-mail: borobisjore@hotnall om Revisia Chilens de Fonooudiologl Vol. 5/¥N°1/ unio de 2004 1congenital malphormations, oF not premature, who represent 10,8 % of those who consult. The clinical manifestations in these paients consisted in: recurrent pneumoniae, obstructive recidivant Bronchitis, OLR.B, otitis, vomiting, apneas, cianosis, hyperextension ofthe neck, ‘nis, creak and gastroesophageal reflex Al patent had recieved pharmacological or surgical treatment without any favourable results AU hese patients had deglutton test checkup that they presented alterations in one oF more ‘eglatition stages. In all these cases medical treatment was suspended in agreement with the family doctor and 4 funcional degluttion treatment was started 10 confirm its incidence. Keywords: desluiton, functional degltory reatment. INTRODUCCION El propésito de la investigacin es demostrar que las alteraciones deglotorias funcionales en cual- aquiera de sus etapas y su coordinacién con la respiracién provocan una serie de patologis orgéni cas en pacientes sin problemas neurol6gicos, prematurez ni malformaciones congénitas, ya que ambas son funciones recfprocas. E] tracto aerodigestivo superior es nico en cuanto soporta dos funcionescriticas biol6gi- cas: Ia respiracién y la degluci6n, constituyendo el primer y més importante vineulo del hombre ‘con el medio, permite acceder a la provisién de oxigeno y nutrientes, Este es capaz de cambiar de via y de pasar de una funcin a otra en una fraccion de segundos, y de producir una ampia gama de variaciones sisteméticas dentro de cada une de las funciones. Cualquier hecho sensorio-motor que altere los mecanismos del tracto aerodigestivo va a producir un trastorno de la deghucién (disagia) y/o la respracién La deglucién constituye una coordinacién neuromuscular de los componentes de la cavidad ‘bucal, la faringe y la laringe, con una interrupcién breve de Ie respiraciGn, puesto que ambas son funciones recfprocas (Logemann, 1983). Tiene cuatro etapas: preparatoria, oral (suoede en un segundo), faringea (con un segundo de duraciOn) y esofégica (ranscure entre 8 a 20 segundos) La degluciOn esté intimamente relacionada con los sparatos respiratorio, de In auicién, Aigestvo y con ef estado mutricional,influyendo en Ia infancitemprana en fa relacn madre-hijo. Cualquier alteracin en este proceso tendré implicancias elinicas sobre estas interrelaciones, En Ie literatura se encuentra gran cantided de artculos referidos a trastomas deglutorios en pacientes donde la fisiopatotogta se debe a causas neuroldgices, premature, truméticas, tumort- Jes y malformaciones congénitas (Sonies & Baum, 1988). Este trabajo es el resultado de las evaluaciones videofluorescépicas de la deglucin reli das a pacientes que no presentan estas etiologies. Se observa que gran cantldad de pacientes sin patologée neuroldgica, ni prematurez ni malformaciones congénitas presentaban los mismos signos: vémitos, tos, crisis de sofocaciéa, apneas, regurgitacién nasal durante a alimentaciGn,rinitis, faringoamigdalitis, otitis, estridor, reumopatias a repeticién, detencién del aumento de peso, BOR y postura con hiperextensién del cuello y tronco. Estos pacientes deambulaban por los distintos servicios del hospital, ya que los resultados de los tratemientos médicos no eran satisfactorios. A partir de esa realidad se efectué un relevamiento de datos retrospectivos de nifios que habfan consultedo en el érea fonoestomatol6gica, METODO En el periodo de dos atios entre abril de 1996 y marzo de 1998 interconsultaron en el érea de foncestomatologia 5.870 pacientes que provenfan de la activided hospitalaria y privada, Se selec- 8 Revista Chilena de Fonoaudioogia / Vo. 5N® I / Junio de 2004cionaron 635 pacientes con rango de edad de 0 a 14 af sin patologa neuroligica, premature ni ralformaciones congénita, qu representan el 10,8% dela poblacion de consulta Estos pacientes provenian de los servicios de: Clinica Pedidrica: 392, Otorrinolaringologi: 124, Gastroenterologia: 51, Infecciosas: 33, Eadoscopin: 6, Neonstologe: 2, y Fonoaudioiogt: 1 ‘Todos habian recibido tratamientos, ya sea farmacol6gicos o quirdrpicos (diabolizacién en 1 caso otis media seros), sin haber resuelto integramente el cua. Los pavientes estudiados presentaban algunas de las siguientes manifestaciones: vomitos, tos, crisis de sofocaci6n, apneas, regurgiacién nasal durante Ia ingest, rintis, otis, estidor Jarfngeo,neurmonfa recurrent, sindrome bronquioltico, detencidn de la curva de aumento de peso, bronguitis obstrutiva reciivantes y pastra con hiperextensién del cuello ytronco. ‘Todos los pacientes fueron evaluados con una detallada anamnesis clinico-epidemial6gica, referida a as caractersticas de prsentacin del cuadro, nimero de epsosios,duracin ¢intervalos catre los mismos, época del ao yasociacién probable con factors desencadenantes En el trabajo en equipo se efectéa un examen fisico completo, observacin del nflo durante Ja alimentacién y estudios complementaros en los casos en que fue neceserio descartar otras patologias asociadas como: fistulas traqueoesofigics, enfermedades cardiovasculares, pulmona- res, neuromusculares,gastrointstinales e inmunodeficiencias. Se realizé con todos los servicios derivadores un acuerdo previo y un protocolo que mostra- ba la prevalencia de posible trastoro funcional Todos los pacientes fueron estuiados con el método de vieotluoroscopia. Los estudios deglutoris fueron realizados con un equipo Toshiba DCW-20 A tlecomands- do con intensificadores de imagenes proviso de videograbadors Las madres fueron instruidas por eserito sobre el tempo de eyuno conforme a ls edades de sus hijos: de 0 2 6 meses debe ser de 3 horas y de 6 meses en adelante de 8 horas. Ademés, se soliitétraer la mamadera, vaso o cuchara con el que el nifio se alimenta habitualmente, Los aliments fueron mezclados con sulfato de baro al 30%. El examen comienza colocando al paciente en pei estricto, eambiando la posicién de la camilla entre 0° y 90%, de acverdo a la edad del nifo y su hébito slimentario y/o su patologia do base, Se observ6 el recorrido del bolo alimenticio a lo largo de todo su proceso deglutario, que incluye desde Ios labios hasta Ia llegada al est6mago. En todos los eximenes estuvieron presentes un mic radilogo y un lieenciado en fonoaudiologta, con la asistencia del personal técnica, Le duracin de los examenes en promedio fue de 90 segundos, usando como tenia radiosep- £4.05 MA y sjstando en cada paciente el KV adecuado, Tos los estas fueron grabado, previa ‘denticacin el pacient,asignando un nimero de orden, que se resets durante los controes, Se reali rehabilitacién fonoaudioligie en Ia totalidad de los casos con alteracions en las etapas Aeglutoras. Los procedimientosestaban drigidos prncipalmente a estimlar la musculatura ped ita bucal; determina el ipo, el tama y el material de la tetna y el chupete « emplear; elegir el momento ance a alimentaiGn oral y esablcer a densidad adecuada del alimento paral ingest, Se considers la posicin del paciente en reposo y durante la alimentaciéa,teniendo particu- Jar cuidado con el alineamiento cervical y la postua de Ta laringe de acuerdo con su edad. Para ello, se utlizaron distntostipos de cuellras Durante la etapa de internacin se capaci al personal de enfermerta en la comprensién de Jos sintomas y signos que deben Hamar la atencin y en las téenicas que pasteriormente se enseié 4 las madres, Se las ediest6 sobre la forma de alimentar asus hijos, posture adecuada, intervalo entre las raciones, stimulacién previa a la alimentaciGn, de acuerdo alas caractritieas de los nifios, edad y patologa En rilfos mayores, donde Ia patologie fue la olopatia muco-secretori, el tratamiento fo- noaudiol6gico se concentt6 en mejorar y equilibrar la funcién respiratoria en su forma, tipo y capacidad y aumentar la presin rinofaringea, Desde el punto de vista deglutorio, se otienté a recuperar la etapa preparatora, bucl yfaringea, ya qu es a mis afectada, En todos los casos el diagndstico, tratamiento y ls decisiones fueron interdisciplinarias Revista Chlena de Foxoaudiologa / Vol. 5/1 / unio de 2004 9RESULTADOS A continuaci6n se presentan los resultados de este estudio descriptivo sega las variables: edad, sexo, servicio de derivacién de los pacientes, sfntomas del trstorno y tipo de alimentaci6n. Tabla 1 Distribucién de sujetos segin edad Bided Frecuencia ol (% acum.) 225 sia sud 8 137 49 0 78 23 6 4 1634 2 43 806 9 6 868 9 30 89.8 9 3 928, is 24 95 6 24 ons 3 0s 980 Laos 5 08. 987 [Datos 4 06 994 1B atios 2 03 [4atos 1 02 IS aos 1 02 ‘oval 635 100.0 Tabla? uclon de sujetos segtin sexo Sexo Frecuencia %) Femenino 235 402. Masculine 380 598, Tol 35 100.0 Tabla 3 Distribucién de sujetos segin servicio de derivacién Derivacién Frecuencia ) Pediatie 392 oar Otorrinolaringologis 16 195 Gastroenterolog 5 80 Infeetoiogia 3 52. Endoscapia 6 09 Neonatologta 2 03 Fonoaudiologta 1 02. 0 Revista Chilena de Fonoaudiologia/ Vol. $ /N® I /junio de 2004‘Menor de 1 ao Trastorno Free. Le Tiempo 6 2 Tiempo 2 3 Tiempo fosa nasal 209 3 Tiempo resp. baa iT Tiempo 9 as) % 18 37 643 360 28 Tabla Distribucién de sujetos segin sintomas Tiempo, 20 Tabla? ‘Tipo de trastorno deglutorio segin edad De 12 aos 134) Revista Chilena de Fonoaudiologa / Vol 5/.N* 1 / junio de 2006 Sintomas @ ‘Neumopatias BOR 269 2A Otitis 248 3 Vémitos 126 198 Apnea 9 140 Clanosts 2 129 Hiperextension de cuello n 2 Rinitis 4 38 Estrdor 4 38 Pérdida de leche por natiz 15 24 Tabla s Sfntomas de los sujetos segin edad Menor de1aio Dela 2afos De 3a5 afos G25) 34) oD Sintomas Prec. (%) Prec. (4) ree. (%) Neamopatias BOR 94586 4 Otitis 32 16066 @ Vémitor 0 30a 2 Apnea 8 468 0 Clanosis % Bl 4 2 Hiperextension decuello. © 3410S 10 Rinitis 8 25 7 1 Esuridor 2% 61 3 1 Péedida de leche pornerie 1237 2 ‘Tabla 6 ‘Tipo de trastorno deglutorio ‘Trastorno — %) Tiempo 6 09 2 Tiempo 126 98 53 Tiempo fosa nasal 4a 06 3 Tiempo resp. bjt 187 294 De 3a anos oy Free. (%) 2 00 37402 6 750 1B 196 2 2 De 6 0 més alos a) De 6 0 mas anos (4) Free. (%) © 90 so 595 6 OTT 2 143 336|El hecho de que en la muestra no aparezcan trastornos en Ia etapa preparatoria en ninguna 4e las edades responde a las caracteristicas de la poblacién estudiads. En las tablas 8 y 9 se muestra Ia frecuencia de nifios que se alimentan por mamadera y la frecuencia de los que reciben alimentacién blanda segin edad, respectivamente, El aumento de la alteracin de la etapa bucal a parti de los 3 fos, y la disminucién desde Jos 6, tiene una telacién directa con el tipo de alimentacién, El 100% de los nis entre 3 y 5 afios comen comida blanda prolongando el reflejo de succidn. En el caso de los mayores de 6 alos la proporcién es de 97,6 %, lo que esté comprobado en el aumento de nifios con malformaciones deniofaciales, DISCUSION El andlisis de los resultados de este estudio permite determiner que es posible estar en presencia de un trastorno deglutorio siz = Se-encuentran alteraciones respiratorias en los nifos. ~ Sihay vémitos recurrentes, frecuentes alteraciones respirators y alteraciones en el peso y talla en niios normales sin respuesta alos trtamientos hubituales. = Se presentan cuadros de otitis media que no responden a la medicacién durante el primer allo de vida Es importante destacar que aunque Ie lteretura reconoce la espiracién a la via respiratoria y ido y también Ia incidencia de los trastornos de la motilidad esoffigica en la enfermedad del reflujo gastroesofagico, no menciona como solucién el tratamiento fonoaudiolbgico para Ia rehabi- litacin deglutoria y respiratoria funcional de los pacientes. La interaccidn de diversos profesionales permite mayor conocimiento impactando en una ‘mejor atencién de estos ninos. Esio es fundamental porque permitirfa disminuir Ia cantidad de reinternaciones hospitalarias y prolongacién de las mismas, Por todo Jo anterior, la funcién de un equipo interdisciplinario en un drea asistencial de alta complejidad hace posible no solo pensar en el paciente agudo, sino también en su recupera- ign integral BIBLIOGRAFIA ANINSSON, G. (1994) A prospective cohort study on breast-feeding and atts media in Swedish inant Pediatric, Infectology, 13, 183-188, CHIAPPERO, M. & ASSAYAS, R. (1991) Cytologic diagnosis of milk mierosspiration, Aergia, 12, 402-405 CHIAPPERO, M. (1988) Fundamento del dignéstico citologico de la microaspiracién slimentara, Revista Brasileira de Alergiae amunologi, 11 (1), 10-16 LAU, CH. & SCHANLER, RJ. (1996) Oral motor functionin the neotate. Clntes m Perinatology, 23, (2) 161-178, LOGEMANN, J.A. 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