LA DEMANDA DE TERAPIA BREVE EN ECUADOR

Dado que los protocolos de salud en el área de salud mental resultan ineficientes en

comparación al número de pacientes que deben ser atendidos de un modo y en un

tiempo específico, el área de salud mental del ecuador necesita protocolos de atención

breve que agilicen este proceso sin la necesidad de que se pierda la calidad y eficacia de

este tipo de servicios, pero, sobre todo, estos protocolos reducen en gran medida el

desgaste emocional que los psicólogos y psicólogas suelen presentar a largo plazo con

el tipo de atención que en la actualidad se está prestando. Los embates del mundo

moderno tornan impopulares las terapias clásicas, dado que son percibidas no solo como

obsoletas sino también de larga duración, no se desconocen los efectos que dichas

terapias puedan tener, pero el valor de las mismas no necesariamente está calculado en

dinero sino más bien en tiempo, puesto que resulta poco económico y molesto para los

demandantes. Es en este marco de una sociedad de premura donde las terapias breves

cobran importancia, dado que sus modelos han sido perfeccionados y puestos a prueba

por medio siglo, suelen constituir alternativas prácticas, viables y de bajo costo para las

personas que optan por este tipo de terapias. A más de lo expuesto anteriormente, es

necesario centrarnos en las diferencias propias de los modelos de intervención breve y

desmitificar su impacto. Las cuales se exponen a continuación.

Lo primero que se necesita saber sobre las terapias breves es que no necesaria y

exclusivamente están ligados a las terapias de tercera generación, como se explicó, estos

modelos tienen orígenes que se remontan a la década de los 50 del siglo pasado. Desde

los años setenta, la terapia breve se ha propagado casi como una epidemia, a pesar de

alguna resistencia de autores ligados a las teorías y a la práctica clínica tradicional.

Algunos investigadores y terapeutas han hecho que este enfoque sobre los problemas
humanos y sus soluciones sea internacionalmente conocido. A la luz de estos supuestos

teóricos epistemológicos, parece esencial hacer lo que llamamos un diagnóstico

«operativo» (o «intervención diagnóstica») cuando definimos un problema, en lugar de

un mero «diagnóstico» descriptivo. Perspectivas descriptivas como las del Manual

Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM) y otros manuales

diagnósticos dan un concepto estático del problema, una especie de «fotografía» que

lista todas las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, esta clasificación

no proporciona sugerencias operativas sobre cómo funciona el problema o cómo puede

ser resuelto (Portelli & Nardorne, 2006).

Segundo, al ser catalogadas como terapias experimentales, los protocolos de atención

propias de este tipo de terapias, han sido falseados a lo largo del tiempo, reformulándose

y adaptándose a las situaciones actuales. Los resultados más importantes han sido la

formulación de protocolos para el tratamiento de específicos tipos de trastorno mental

principalmente trastornos fóbico-obsesivos y trastornos de la alimentación con

resultados de alta eficacia y eficiencia, científicamente reconocidos como los más altos

en el campo de la psicoterapia (87% de casos solucionados con una duración media de

siete sesiones y máximo 10 sesiones) (Portelli & Nardorne, 2006).

Tercero, si bien los resultados obedecen a la demanda del paciente, no son resultados

efímeros o de corta duración, más bien el cambio de paciente o sujeto implicado en esta

terapia suele ser duradero. La perspectiva de los factores comunes concentra sus

estudios solamente en la eficacia y no da importancia a la eficiencia. Esta perspectiva

pone todas las terapias al mismo nivel sin tener en cuenta el hecho de que algunas

terapias tardan meses en solucionar un problema mientras que otras tardan años. Y, sin

embargo, este aspecto tiene una gran importancia teórica y social. De hecho, hay una

diferencia de coste bastante significativa entre solucionar un problema en tres meses o

solucionarlo en tres años. La diferencia está en el coste y esto no sólo se limita al valor

monetario sino, sobre todo, al hecho de que una persona va a poder desarrollar una vida

mejor tan pronto como los problemas que le han llevado a terapia se hayan solucionado.

Garfield citado por Nardone explica esta actitud aparentemente incomprensible con el

hecho de que durante décadas el pensamiento psicoterapéutico ha sido dominado por la

idea de que, para ser efectiva, la terapia tenía que ser prolongada, profunda y compleja.

Sin embargo, este punto de vista, típico de las teorías psicoterapéuticas tradicionales, ha

sido decisivamente rechazado por las investigaciones sobre la eficacia comparativa de la

psicoterapia. De hecho, diversos estudios demuestran claramente que no existen

diferencias significativas entre los resultados obtenidos en la terapia a largo plazo y los

obtenidos en terapias más cortas. En algunos casos, la investigación incluso indicaba

que la terapia a corto plazo era más efectiva. En consecuencia, los terapeutas necesitan

organizar su trabajo para optimizar los resultados dentro de unas pocas sesiones. Los

terapeutas también necesitan desarrollar y practicar métodos de intervención que

asuman que los clientes estarán en terapia menos de 10 sesiones. Una considerable

minoría de clientes (20 a 30%) requiere tratamientos que duren más de veinticinco

sesiones (Balbi & Nardone, 2009).

Cuarto, la duración de las entrevistas terapéuticas no suele ser mayor a los 25 minutos lo

que permite la atención de un mayor número de personas y que no necesariamente

implica menor eficacia del tratamiento.

Quinto, al trabajar desde los protocolos se establece un distanciamiento terapéutico que

permite al terapeuta una dinámica menos intrusiva y mucho más eficiente, sin una

implicación emocional que pueda afectar la salud mental y por ende el desempeño como

terapeuta. Los protocolos de la terapia breve llevan consigo tareas que son

autorrectificantes, lo que quiere decir que pueden rectificarse sin afectar la intervención,
además, al entrenar y capacitar al paciente, entregándole herramientas que permiten

autorregularse. El paciente al final de la terapia no solo recibe un alta si no que se lleva

un bagaje de conocimiento que puede aplicar a distintas áreas de su vida sin riesgos o

contraindicaciones. La capacidad de autorregularse hace que el paciente sienta

protagonismo en su recuperación, lo que implica al paciente a conocer cada vez de su

estado, volviéndolo consciente del mismo.

Sexto, al ser protocolos diseñados para resolverse en un máximo de 10 consultas

estableciendo una media de 7, esto impide la institucionalización de los pacientes, así

como la dependencia terapéutica. Esto va contra las tendencias actuales de algunos

terapeutas que inicialmente han rechazado las clasificaciones nosográficas tradicionales,

pero que ahora parecen querer reanudar su utilización. Desde nuestro punto de vista,

clasificación es precisamente otro intento de forzar los hechos, un intento de hacer que

los pacientes encajen en su teoría de referencia, sin mantener ningún valor operativo

concreto. (Portelli & Nardorne, 2006).

La terapia breve se presenta como una respuesta viable ante las demandas de atención

actuales tanto particulares como institucionales, los modelos breves se adaptan

fácilmente la inmediatez de la vida moderna y sus protocolos cubren una variedad de

casos, que van desde las secuelas de postraumáticas, hasta la atención de pacientes

esquizoides.

Dentro de los impedimentos a superar para la normalización de este tipo de terapias , se

encuentran, la desmitificación del tiempo de consulta, donde el tiempo de entrevista es

equivalente a la calidad e atención, , desde la postura terapéutica, el mayor obstáculo,

estará en la formación académica, dado que si bien se cuenta con protocolos

estandarizados para la atención de un gran número de patologías, y dichos protocolos

son de fácil aprendizaje la implementación de los mismos debe ser encuadrado con
técnicas de comunicación efectivas como el “Problem Solving” entendiéndose como el

uso constante de técnicas de lógica no ordinaria, que hay que utilizar tanto en la

planificación como en la intervención directa en las situaciones que hay que cambiar. El

modelo puede aplicarse por definición a cualquier tipo de problema y en ámbitos

perfectamente diferenciados entre sí, es decir, estas técnicas han sido usadas con éxito

en miles de casos clínicos y en centenares de problemas de carácter empresarial. No

obstante, mientras que la ciencia tiene el deber de dar explicaciones de los fenómenos

que estudia, el Problem Solving representa la “tecnología para encontrar soluciones.

(Nardone, 2010).

Y tal vez el mayor obstáculo a superar sería el establecer parangones entre la nosología

propia de las terapias breves y la nosología psiquiátrica, para poder, coincidir en

diagnósticos. Y trabajar multidisciplinariamente. Esto no resulta imposible, pues desde

los modelos de terapia breve en casos de depresiones leves y profundas, ya que, en la

fase inicial de nuestra investigación hemos utilizado los criterios identificativos de la

depresión, basándonos en parámetros oficiales extraídos del ámbito médico psiquiátrico

(DSM-IV). Sin embargo, al ser éstos sobre todo parámetros descriptivos de la

sintomatología, no nos han sido de ayuda para la búsqueda de la solución, en cuanto

nada nos dicen sobre la modalidad de interacción que tienen las personas consigo

mismas, con los demás y con el mundo en general. Ha sido necesario explorar el

funcionamiento interno del problema y lo que caracterizaba su persistencia (Muriana,

Petennó & Verbitz, 2007).

No son pocos los países que adoptaron esta práctica en hospitales, los centros

especializados en terapias breves se multiplican por distintos países, teniendo buena

aceptación tanto en terapeutas como pacientes.

Por otro lado, el modelo educativo ecuatoriano establece que por cada 512 estudiantes

deban existir un profesional de la salud mental encargado de la detección, derivación, y

seguimiento de casos que vulneren el derecho educativo, como de la integridad de los

estudiantes, siendo los casos más frecuentes: la violencia intrafamiliar, violencia entre

pares, la deserción académica, el consumo de sustancias psicotrópicas, violencia sexual.

Hay que tener presente que el contexto educativo, desde un punto de vista sistémico,

está connotado por la interacción de tres macrosistemas: el sistema colegio, el sistema

familia y el sistema sociedad. Cuando surge un problema, normalmente, se le añaden

otros factores que lo complican, por ejemplo, el experto al que se acude, o las peculiares

características de la persona portadora del problema. El primer importante error a evitar

es el de no caer en la trampa usual, que deriva de la vieja lógica de la causalidad lineal,

de buscar las causas y al culpable. Si se opera en esta dirección lo que se observa de

inmediato es que cada uno de los sistemas en juego se defiende a sí mismo y tiende a

descargar la culpa sobre otro de los sistemas en interacción. El colegio descarga la culpa

en la familia, la familia pone la culpa en el colegio y en el caso de la presencia de

cualquier experto, la culpa puede recaer en su incapacidad por resolver el problema.

Este último, a su vez, podrá reaccionar culpando al colegio, la familia o la sociedad. El

resultado final será un juego de «pasarse la pelota del uno al otro» completamente

ineficaz para la búsqueda de soluciones efectivas. Un círculo vicioso que alimentará aún

más el problema (Fieorenza & Nardone, 2004).

La rápida detección es un factor preponderante en el trabajo psicológico en el ámbito

educativo y es ahí donde la práctica de la terapia breve puede brindar ayuda, ya que los

recursos e implementación de sus técnicas, están diseñadas no solo a la rápida

intervención sino también a la rápida detección. Además de contar con herramientas

como las terapias indirectas que no necesariamente se lleva a cabo con los afectados si
no con el circulo de implicados, en este caso particular: maestros, padres de familia,

cuidadores, lo que permite una respuesta rápida, que además previene la aparición de

secuelas que raye en la aparición de una patología derivada de un evento traumático. Lo

que se deriva de nuestra experiencia, para no tropezarse con el mecanismo citado, es

que lo primero que hay que hacer es evitar cualquier actitud de culpabilizar y enfocar la

atención en las soluciones intentadas llevadas a cabo por los sistemas que interactúan.

Una vez estudiada esta situación interactiva se continuará con intervenciones que eviten

cuidadosamente cualquier forma de reproche directo de lo que hasta aquel momento ha

sido intentado. En nuestra investigación-intervención sobre problemas en contextos

educativos hemos clasificado tres tipos posibles de intervención:

1) la formación; 2) la supervisión; 3) la intervención directa.

La primera modalidad de intervención, que a nuestro entender es la que tiene un gran

valor de prevención además de solución de problemas, es la relativa a la formación del

maestro, para que adquiera él mismo habilidades en la solución de los problemas de

comportamiento de sus alumnos. En este caso, se llama a los expertos como

formadores; su tarea será transmitir a los maestros las competencias idóneas para la

adquisición de capacidades estratégicas y de comunicación.

La segunda categoría de intervención es aquella en la que se llama al experto en calidad

de consultor y supervisor de los maestros. El técnico, en este caso, indica a los maestros

y operadores las estrategias para afrontar los problemas por los que es consultado y

sigue, en calidad de supervisor, su aplicación. A menudo, este tipo de intervención es

útil frente a aquellos problemas relativos a niños que no quieren ir al colegio o que

presentan dificultades fóbicas o de tipo ansioso, etc.

La tercera categoría de intervención está representada por aquellas situaciones en las

que el problema es tan complicado que requiere la intervención directa del «técnico»

(Fieorenza & Nardone, 2004). Es preciso recalcar que los protocolos de intervención

desde las terapias breves están publicados desde diferentes libros que explican tanto a

los terapeutas como a quienes son pacientes el proceder de este modelo, y, sobre todo,

las estadísticas de los casos abordados están al alcance de cualquier persona y con

validación científica, teniendo en cuenta aquellos casos que presentan remisión total de

sus síntomas y de la misma manera los casos que presentan una mejoría altamente

significativa.

Una de las ventajas de las terapias breves es que no es necesario que el terapeuta haya

pasado por un proceso de terapia de breve para entender el modelo, sin embargo, es

menester la comprensión de los pasos de cada uno de los protocolos previa un

diagnóstico acertado. Castelnuovo citado por Nardone, menciona que, en los últimos

veinte años se ha asistido, en el ámbito de la psicoterapia, a una especie de «furor

diagnóstico» a raudales de una reducida producción de técnicas terapéuticas

innovadoras. Por otra parte, la psiquiatrización del sector es cada vez más evidente y

poderosa, porque está impulsada más que por un interés científico real, por intereses

económicos, concretamente de los laboratorios farmacéuticos que subvencionan

investigaciones destinadas a la construcción de cuadros nosográficos para los que, no

por casualidad, se elaboran psicofármacos milagrosos. La psicoterapia como disciplina

médico-psicológica, basada en estrategias comunicativas, relaciónales y conductuales

dirigidas por un terapeuta experto sin necesidad de recurrir a fármacos, a intervenciones

quirúrgicas o a coerciones al paciente corre el riesgo de ser arrollada por la oleada

psiquiátrica que marca el procedimiento estándar: diagnóstico mediante el DSM -IV

(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), tratamiento

farmacológico y, en todo caso, terapia psicológica de soporte. Se trata de una

metodología no solo reduccionista y carente del rigor científico que pretende aparentar,

sino decididamente peligrosa para los pacientes. A estos, en primer lugar, se los

encasilla en categorías diagnósticas estandarizadas, que no tienen en cuenta sus

características personales e históricas específicas, así como su experiencia subjetiva y

sus relaciones interpersonales, y luego se los somete a tratamientos farmacológicos que

con frecuencia son molestos e invalidantes, con unos resultados reales claramente

limitados. Por último, los pacientes son sometidos a prolongadas e ineficaces terapias

psicológicas de soporte, y no a psicoterapias orientadas a la patología. El cuadro de la

actual situación del ámbito clínico psicopatológico, que podría parecer catastrofista, es

desgraciadamente el que emerge de las historias reales de los pacientes llamados

cronificados, esto es, de aquellos casos en los que se considera que la patología se ha

convertido en un factor que caracteriza su existencia (Nardone & Selekman, 2013). La

políticas de salud pública en Ecuador carecen de protocolos claros de acción con los

pacientes psicológicos, los pocos protocolos que existen suelen ser marcadamente

medico psiquiátrico dejando de lado la competencia psicológica y su accionar en el

individuo, favoreciendo un modelo de intervención farmacológica y menos

psicoterapéutica, pero esto tienen una razón de ser, dada la poca información, las

múltiples secuelas psicológicas tienen propuestas e intervenciones muy distintas, lo que,

y muy pocas tiene protocolos de atención establecidos desde la academia, por el

contrario la terapia breve presenta protocolos estandarizados para cada una de las áreas

atendidas

Al centrarse en situaciones de vida no necesaria mente la terapia breve corre tras la cura

de la misma, sino más bien enseña al paciente como adaptarse efectivamente ante la

sintomatología lo que en consecuencia y a corto plazo disminuye los efectos e

indirectamente ataca la patología disminuyendo su impacto en el sujeto hasta volverla

imperceptible.

Otra de las ventajas de la terapia breve también está el hecho de trabajar con protocolos

que están siendo probados todo el tiempo así que son actualizados constantemente lo

que permite una adaptación en el tiempo. Además de crear nuevos protocolos a

patologías actuales. La predictibilidad se convierte, pues, en el concepto central: tener a

disposición una estrategia que sea capaz no sólo de hacerme alcanzar el objetivo, sino

que en sus partes esté compuesta de una serie de maniobras tácticas que, en cada fase,

mientras actúan me indiquen lo que estoy produciendo. Esto permitirá medir el fallo de

mi acción no sólo desde el principio hasta el final porque si me equivoco cuando estoy

al final del proceso ya no estoy a tiempo de corregir sino fase por fase. El modelo, en

consecuencia, se convierte en autocorrectivo (Nardone & Selekman, 2013). Las

personas aisladas socialmente pueden optar por esta alternativa de terapia dado que las

consultas no suelen pasar de 7 en la mayoría de casos lo que representa un gasto menor

en la movilización, de esta forma se puede persuadir a la población y en consecuencia

aumentar la cobertura de este tipo de servicios, lo que repercute en una población más

sana psicológicamente Además, la terapia no necesita estar enmarcada en un

consultorio, todos los procedimientos y prescripciones son ambulatorias, además

pueden ser impartidas domiciliariamente en pocos minutos, facilitando así el acceso a la

población geográficamente aislada. La brecha de tratamiento, es decir, la proporción de

personas con enfermedades mentales que no reciben ningún grado de atención es muy

alta, así, más de un tercio de las personas con psicosis no afectiva, más de la mitad con

trastornos de ansiedad y tres cuartas partes con dependencia de alcohol, no recibieron

ningún tipo de atención en salud mental en los servicios especializados, ni en los

servicios generales de salud (MSP, 2014).

Otro punto fuerte es que al ser una terapia que se actualiza constantemente y crea

protocolos se puede retroalimentar, obligando al personal a estar en constante

actualización y formarse indirectamente como investigadores clínicos, acercando a la

práctica a la teoría, aterrizando y formalizando la información obtenida en el campo. Al

estar basada en protocolos, facilita los sistemas de control por parte de autoridades,

además de poder medir mucho más efectivamente el impacto de la terapia en la

población, ayudando directamente a tener una estadística real de la salud mental en los

usuarios del sistema de salud pública.

La intervención desde la terapia breve ayuda también a la normalización de la terapia

psicológica, Ecuador es un país que estigmatiza la terapia psicológica, no obstante, los

intentos, públicos y privados de desmitificar esta práctica e incluirla en los procesos de

atención primaria, dista mucho de la normalización.

Este estigma implica que las personas que asisten al psicólogo están necesaria y

absolutamente liadas a una patología que son inoperantes o “locos”, está cediendo poco

a poco, pero no hay avances significativos en la población más vulnerable, la población

necesitada de atención psicológica suele ser la que más se opone a este tipo de

intervención, entre muchos otros prejuicios por considerarla invasiva y sobre todo por

la falta de concreción de la política de salud mental que según Pasmiño, Iriarte &

Morrillo (2022), en 2014, el Ministerio de Salud Pública de Ecuador pone en marcha el

Plan Nacional de Salud Mental (2014-2024), el que sufrió varias modificaciones, pero

mantuvo el principio de la reconfiguración de las instituciones públicas en salud mental

tanto privadas como públicas.

La evidencia histórica señala que las terapias que requieren internación en instituciones

psiquiátricas no se han podido reemplazar exitosamente. La efectividad y las

características de las estructuras intermedias de asistencia a la salud mental es una

cuestión que continúa en estudio y aún resulta cuestionable. Así, la aplicación de los

cambios en el modelo de atención de salud mental requirió la implementación de

modificaciones de los programas de estudios universitarios de psicología, en cuyos

currículos se integraron contenidos inherentes a la clínica de atención hospitalaria y los

referidos al nivel primario en salud. Este cambio no rendirá los frutos esperados hasta

que la joven generación de psicólogos adquiera la experiencia y formación

especializada para afrontar casos de patologías psíquicas graves en centros de atención

ambulatoria. La problemática acerca de la efectividad de ese modelo de atención está

dado por la inestabilidad del panorama político, económico y social ecuatoriano, siendo

muy vulnerable a las disposiciones de los gobiernos de turno. La reducción de

instituciones psiquiátricas, históricamente probadas en su efectividad si gozan de los

recursos necesarios, podría incidir en la generación de un futuro incierto en la atención

de los enfermos mentales. La evolución histórica de la creación, organización y

aseguramiento de la atención psiquiátrica institucionalizada estuvo marcada por

intereses políticos de los gobiernos de turno y una deficitaria asignación de recursos

financieros, humanos y materiales.

Una vez más la terapia breve se presenta como una alterativa viable para este tipo de

población y situaciones, dado que puede incidir en el paciente indirectamente y aun en

terapia formal no suele ser invasiva, garantizado no solo la integridad psicológica si no

también la integridad moral del paciente al no luchar necesariamente con su prejuicio, si

no aterrizándolo para que acceda sin sentirse sometido o humillado ante a la práctica

clínica de la psicología.

Los protocolos de terapia breve han mostrado ser efectivos en la práctica privada, por

más de 50 años, su uso se ha visto limitado en el sector público sobre todo en los países
en vías de desarrollo por una inadecuada política de salud pública, que raya en la

desorganización y el centralismo, la institucionalización de los pacientes, desarrollando

el modelo medico psiquiátrico y dejando de lado la práctica psicoterapéutica.

Los méritos de las terapias breves no solo están en la economía de tiempo si no también

en la economía de recursos, tornando más eficiente la psicoterapia y con resultados

medibles, tanto en el paciente como en el terapeuta.

Definitivamente es una respuesta viable al problema que aqueja la atención pública,

dado que es una práctica validada en décadas de experimentación con resultados

favorables, y de implementación a muy bajo costo de capacitación.

Las implicaciones de la implementación de este tipo de prácticas, y la masificación de

las mismas, constituyen no solo una respuesta si no también un reto, el reto de innovar y

arriesgarse al cambio.

Se sobrentiende que es un salto de fe por el cambio del paradigma de atención

psicológica tradicional por una práctica breve, sin embargo, es necesario dar una

oportunidad a nuevas prácticas que permitan un cambio, respiro y alivio a una estructura

que colapsa pro demanda psicológica colapsada, e invisibilizada en el tiempo.

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

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Editorial.
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Editorial.
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http://www.confbasaglia.org/wp-content/uploads/2019/01/legislazioni-ecuador-
2014-2024.pdf
Muriana, Petennó & Verbitz. (2007). Las caras de la depresión. Abandonar el rol de

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Editorial.

Nardone & Selekman. (2013). Hartarse, vomitar, torturarse. La terapia en tiempo breve.
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Nardone. (2010). Problem Solving Estratégico. El arte de encontrar soluciones a
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Pasmiño, Iriarte & Morrillo. (2022). Hacia una atención digna en salud mental: breve

análisis histórico de la institución psiquiátrica ecuatoriana. REE Volumen 16(2)

Riobamba may. - ago. 2022. Quito-Ecuador. Recuperado de:

https://eugenioespejo.unach.edu.ec/index.php/EE/article/view/310/152

Portelli & Nardorne. (2006). Conocer a través del cambio. La evolución de la terapia
breve estratégica. Barcelona. Herder Editorial.