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Titular: Trabajador:
E.C.M./CONEXAS : Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Ocupación:
Provincia: Área de Trabajo:
Fecha,
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Firma del Trabajador. V°B° del Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional o Ingeniero de Seguridad