S PERSONA NATURAL O COMPRADOR DE ACTIVC 2 Fiduagraria FORMATO DE INSCRIPCION Y CONOCIMIENTO DE PROVEEDOR Pore fener en cuenta: Dilgencie todos los campos del formule, 5 fe informocién solide no apica a y cao, excrba N/A. Recvorde anexor todos los documentos requersos, colocar su imprsién dactlar y trae fermulor. Fecha de diigencomento: 27 07 a2 Descipsin del envio o conraiar ‘SERVICIOS PROFESIONALES COMO ASISTENTE TECNICO PARA LA ALIANZA DE PANELA EN EL MUNICIPIO DE RECETOR - CASANARE Jeers errant ree Pine Apalid: Segundo Aplido: | Nombre: Documertodeertdad: @CC OCD OLE OT ONUP. LOPEZ BERNAL OMAR GONZALO 2.0% scust No ton a DiccGn de rede Tell de veidence: | Cudod/ Deparment: Naver delceblor |CASA 9 URBANIZACION PUEBLO NUEVO |N/A RECETOR CASANARE |3133499839 Dweccén de cere elecrerica (Ciigo de oividod econ principl-CHU (ei penare ala vou omarlober@gmail.com 3900 ‘Despocin pip Foleanv oh Trae ecaos plan? INGENIERO AMBIENTAL INGENIERO AMBIENTAL eae iiagcién empresa 0 negocio: no {od/Departornento: TEs senior piblicot RUA ~ Na NYA Nik A Ingres mensuoles: NYA | cesos mensusles: NIA [ scivos: 180.000,000 _| Posies: 40.000.000 ‘Otros ingresos orginodos en aciidades derenes ol principal ‘olor oromg21080,000 Fecho de cate de le inlormacin fancies 30 6 2021 Concept amen. cnscenasrice rr 3. TRANSA Reale wansocciones en monedo ewrnieio? OS __ No Tipo de ronsocciin ‘© Importeciones © Exportaciones © Pages © Inversiones © Servicios © Tronslerencios © Préstamos © Ove eCuait NIA Tene prodidos en moneda exrarira? Os _ONe pe de prosucto: N/A ‘Nimera de Wenficacn del producto: RA Erno NVA CoE Wonedao NIA Wario" Wik Yo, SUM conzto Lover BEWAL idenicodoe) con el documento de Weide No. 18938 __,erpedido en Yoru obrondo on nombre propio de monera volunava y dando censso de qve todo lo aqui consign ex cero, rectao Te Siente decaracon del organ de lor Tondos que enege FIDUAGRABA'. com al propéstd de dor complmie'o to sehlodo en el Eaciio Grgsice dl Ssemo Ficone, lo ley 1474 de 201 | iny 158) Ge 2013 y omds normas que modiiquen, onlin ederaguen, a gual que ls erelres eters dein Superriedenco Fanciers de Colombe y dems eugenios deo ly, T®@ve mi octvidode labor, rfesién u ofclo es Keto y lo elena dentro del morc lego ls recrsos que posse no pronenen de acvdedes ios confempladas snl Cédhgo Panel Colonisone 2. Gre lo ecrss que = dean done del desorole dl vn jridco que susrbo con Fduograria SA. no se destnron ol Financ dl Tenorio, Snoncoclon de grupos modes pore el deronel de acuddesloversion. 2. ue aloo PEAINGRARA SA 0 concer leds vat undco, tn cox deinkocién de colgiea de os compromisosy obligeiones confrids on este document 0 porque opareace mi nombre o eriicocén en os ic hones. 4 Quepasa oFDUAGIARIA SA dds eaprsaded wes deve por ls orocin ene, aka cerca ue hb rooriondo ene 5. Gorlr cos qc poten dessa del sell cokes: ALQUIIER VEHICULO, GANADERIA SERVICIOS PROFESIONALES phe por ) | Aviontomoso Fidovgroria SA. con Ni 800.159.996.0 o realzo el pogo de lo restacén de nuestios senvicos de lo sguiente forme: [© Creave Nombre completo del iulor de lo cuenie: OMAR GONZALO LOPEZ BERNAL © pore moms Tipo de cent © Aroros: © Corrente: Benco: BANCO AGRARIO ‘Gisdod: PAJARITO.ATONE V RON PSION ST [AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Fedsagrana SA. como rexporaable de vatmionto de dotcspersrcles, le informa que vated como tvlr de sus dos pertonces ene derecho o conocer, ocuaizor, reciico, suprimiry revocar el canantinentaotorgado pora el Wotomiento de los datos perionles: imme pedré egeae © ev'rzr el Wotamanio de sus datos Sensible, slendo antonces fale au olorgomienlo Loe antares derechos los pod eiercer en cualauier momen y 9 Waves da ls deers canles de conieco A Fiduagraro SA y al cores elecrénica renicioallentecvogroe.goxe. Er consecuencio,atorize « Fidvagraria SA, de manera libre, exreso, ineavioce @ informa, pore recolecar use Water mis doles personales y series, dniro Lac mrs corierte de ahovo qo posto wr Colin y en ol eter ooa) Las acreencis y obtgaconesvigertes ala fecha son BATS ANE NO i.e far Ente scvatdod partcoo como miembro de as Siguertes juni ycorsaos eco. Cen & A lb) Aa fecha soy sono dels agus crporacones sonedades yo azosacenes 1a edualed 61K WO ergo sodedad connupalo se hesio vaerin con CS, Rene EL fuowRes v APELLIDOS DeL CONTUGE [DOCUMENTO DE DENTIFICACION See Reamve? Woekeas for ce gun Les acbdades econtmieas de caret peace, adsonales las declradas anteriormente, que he vero desarotande de forma acsinalo permanente son as siguientes 27 Mo 202 CUDADY FECHA DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA LINEA GRATUITA DE ATENCION AL CLIENTE No, 018000:017770Este es un documento piiblico expedido en virtud de ja Ley 842 de 2003, que autoriza a su titular para ejercer como ingeniero en todo el Territorio Nacional. En caso de extravio debe ser remitida al COPNIA * Calle 78 No.9 - §7 Oficina 1301 Tel. 3220102 Bogoté D.C.