Florencia, Caquetá 30 de marzo de 2021

Señores
EPS SANITAS
FLORENCIA-CAQUETA

Asunto: Solicitud de desafiliación

Yo, HARBI CRIOLLO POLANCO identificado con número de cédula 17’640.222 expedida en
Florencia Caquetá , en calidad de cotizante en esta entidad prestadora de servicio de salud, solicito
respetuosamente solicito ante ustedes la desafiliación de la beneficiaria de la menor GABRIELLA
PEÑA CRIOLLO, registro civil 1’117.940.054 y el posible traslado dentro de la misma entidad a la
señora LUZ MARY CASTAÑO con cédula de ciudadanía 40.769.701 expedida en Florencia quien
cotiza en esta misma entidad, por lo cual expreso motivadamente el deseo de la desafiliación:

Actualmente me encuentro en mora en los pagos de servicios de salud por lo cual no cuento con
servicios medicos, en esta medida la menor tampoco tiene al día su esquema de controles a los
que todo niño menor de edad tiene, debido a que soy independiente y desde el año anterior
debido a la emergencia sanitaria la situación económica cambio por lo que no obtengo los mismo
ingresos,por ende el traslado es vital importancia para que la menor pueda seguir acudiendo a sus
controles y demás servicios medicos que se deriven.

Autorizo a la madre de la menor ANGIE PAOLA CRIOLLO CASTAÑO identifica con número de
cédula 1117’531.585 expedida en Florencia , a que realice los trámites pertinentes de la menor
GABRIELLA PEÑA CRIOLLO y que hayan lugar a una mejor prestación del servicio medico, puesto
que no puedo dirigirme personalmente a sus instalaciones por motivos laborales.