FORMATO CÓDIGO FOR-SSO-062

VERSIÓN 0.0
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO FECHA
12/18/2019
DE DEMOLICIÓN / EXCAVACIÓN
PÁGINA 01 de 01

EMPRESA:
NOMBRE/CARGO/FIRMA (personal autorizado para la labor) :

TRABAJO A REALIZAR
Demolición Excavación

LOCALIZACIÓN DEL TRABAJO

Volumen total a ser eliminado m3
Dimenciones Volumen material peligroso m3
Volumen material no peligroso m3

FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACIÓN:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR - FIRMA FECHA:

SI NO

II. PARTE ELÉCTRICA

LÍNEAS ELÉCTRICAS EN EL ÁREA SI NO

LOCALIZACIÓN Y TIPOS:
PRECAUCIONES ESPECIALES:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR ELÉCTRICO - FIRMA FECHA:

SI NO

III. TUBERIAS
LÍNEAS ELÉCTRICAS EN EL ÁREA SI NO

LOCALIZACIÓN Y TIPOS:
PRECAUCIONES ESPECIALES:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR DE TUBERIAS- FIRMA FECHA:

SI NO

IV. INGENIERÍA
PRECAUCIONES ESPECIALES:
FECHA:
INGENIERÍA:

V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES
FECHA:
SUPERVISOR :

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRE FIRMA