Ficha Clínica .

F. Ingreso:

Nombre y apellidos: Edad:

Conocimiento de Stetic Roouse: F. Nac:
Estado civil: Hijos: Genero:
Dirección:
Teléfono: E-Mail: Otro:
Ocupación:

Motivo de consulta o Plan a tomar:

Dg. Medico a considerar:
Tto. Anteriores: ¿Cuál?:

Anamnesis Remota

Antecedentes mórbidos:
Enf. Destacada: Enf. Cardiacas: Otra:
Cirugías: ¿Cuál?: Prótesis:
Alergias: Diabetes: Presión:
Tiroides: Columna/Art. :
Menstruación/Menopausia:
Actividad Física
Ingesta de agua: Alimentación:
Hábitos:
Tabaco: Alcohol: Drogas:

Observación (es):

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