Lectura 2 Semana 3

UNIVERSIDAD
LATINOAMERICANA, S.C.
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Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 26e
CAPÍTULO 3: Desarrollo y comportamiento infantiles
Ann Reynolds; Abigail Angulo; Meghan Breheney; Jillian Green; Edward Goldson
INTRODUCCIÓN
Este capítulo proporciona una visión general del desarrollo normal, identifica variaciones en el desarrollo y analiza varios de sus trastornos; no cubre
el desarrollo típico en el periodo neonatal o en la adolescencia (véase Evaluación del crecimiento y edad gestacional, en el capítulo 2, y Crecimiento y
desarrollo, en el capítulo 4). Aborda asimismo las variaciones de la conducta que reflejan el espectro del desarrollo normal, junto con los trastornos
del desarrollo y del comportamiento y su tratamiento. El principio de desarrollo como cambio continuo y maduración es parte integral de la práctica
cotidiana de la pediatría. Esto es la ciencia básica en pediatría. Por ejemplo, se reconoce que un lactante de tres meses de edad es muy diferente de un
preescolar de tres años o un adolescente de 13, no sólo con respecto a lo que el infante puede hacer sino también en términos de los tipos de
enfermedad que podría tener. Desde la perspectiva del pediatra general, todas estas áreas deben contemplarse en el contexto de un “hogar
clínicamente saludable”, el cual se define como un entorno que brinda atención adecuada, continua, que corresponda a la cultura, integral y sensible
a los niños y sus familias. Es un ámbito que involucra a todos los niños, ya sean normales o que tengan problemas de desarrollo o discapacidades. Al
incorporar los principios del desarrollo infantil, el concepto de que los niños se encuentran en constante cambio, el hogar clínicamente saludable es el
entorno óptimo para comprender y mejorar el desarrollo típico y para abordar las variaciones, retrasos y desviaciones que pueden surgir en la
trayectoria de la vida de los niños y su familia.
DESARROLLO NORMAL
Por lo general, los niños siguen una trayectoria de aumento del tamaño físico y una creciente complejidad de la función, en especial durante los
primeros cinco años de vida. El niño triplica su peso al nacer durante el primer año y alcanza dos tercios del tamaño del cerebro adulto a la edad de
2.5–3 años. El niño progresa de ser un lactante totalmente dependiente al nacer, a una persona móvil y que habla, y puede expresar sus necesidades y
deseos a los 2–3 años de edad. En los siguientes tres años, el niño desarrolla aún más la capacidad de interactuar con sus compañeros y con los
adultos, logra considerables habilidades verbales y físicas, y se prepara para ingresar al mundo académico de aprendizaje y socialización.
Es fundamental para el médico identificar las alteraciones en el desarrollo durante estos primeros años, ya que hay ventanas de oportunidad o
periodos sensibles cuando se pueden instituir intervenciones apropiadas para atender con eficacia las alteraciones del desarrollo.
PRIMEROS DOS AÑOS DE VIDA
Desde una perspectiva motora, los niños se desarrollan en dirección cefalocaudal. Pueden levantar la cabeza con buen control a los tres meses,
sentarse sin apoyo a los 6 meses, gatear a los 9 meses, caminar a los 12 meses y correr a los 18 meses. Al principio, el niño que aprende a caminar tiene
una marcha amplia. Luego, camina con las piernas más juntas, los brazos se mueven medialmente, se desarrolla marcha de talón y los brazos se
balancean de manera simétrica entre los 18 y los 24 meses.
Los médicos a menudo se centran en el desarrollo motor grueso, pero una apreciación del desarrollo motor fino y la destreza, en particular el agarre,
puede ser instructiva no sólo para monitorizar el desarrollo normal, sino para identificar desviaciones en el desarrollo. Por ejemplo, la destreza
manual temprana puede proporcionar indicios de una lesión neurológica. El agarre comienza como un movimiento de rastrillo que involucra el
aspecto cubital de la mano a los 3–4 meses de edad; el pulgar se agrega a este movimiento aproximadamente a la edad de cinco meses, a medida que
el foco del movimiento se desplaza hacia el lado radial de la mano. El pulgar se opone a los dedos para recoger objetos justo antes de los siete meses
en un agarre palmar radial, y el agarre de pinza inmaduro emerge casi a los nueve meses. Hacia el primer cumpleaños se establece el agarre en pinza
maduro. La mayoría de los niños pequeños tiene movimientos simétricos; los niños no muestran una notable preferencia de mano antes del primer
año de edad y, por lo general, el desarrollo de la mano predominante tiene lugar entre los 18 y 30 meses.
El lenguaje es un área crítica que también debe considerarse. La comunicación es importante desde el nacimiento, en particular las interacciones
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CAPÍTULO 3: Desarrollo y comportamiento infantiles, Ann Reynolds; Abigail Angulo; Meghan Breheney; Jillian Green; Edward Goldson Page 1 / 45
recíprocas, no verbales, entre el lactante y su cuidador. A los 2 meses de edad, estas interacciones comienzan a incluir sonidos vocales melódicos
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llamados arrullos y el juego vocal recíproco entre progenitores e hijos. El balbuceo, que agrega consonantes a las vocales, comienza entre los 6 y 10
meses de edad, y la repetición de sonidos como “dadadada” se facilita por el aumento del control muscular oral del niño. El balbuceo alcanza un
máximo a los 12 meses; luego, el niño pasa a una etapa en la que sus necesidades se satisfacen mediante el uso de palabras individuales para
el foco del movimiento se desplaza hacia el lado radial de la mano. El pulgar se opone a los dedos para recoger objetos justo antes de los siete meses
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en un agarre palmar radial, y el agarre de pinza inmaduro emerge casi a los nueve meses. Hacia el primer cumpleaños se establece el agarre en pinza
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maduro. La mayoría de los niños pequeños tiene movimientos simétricos; los niños no muestran una notable preferencia de mano antes del primer
año de edad y, por lo general, el desarrollo de la mano predominante tiene lugar entre los 18 y 30 meses.
El lenguaje es un área crítica que también debe considerarse. La comunicación es importante desde el nacimiento, en particular las interacciones
recíprocas, no verbales, entre el lactante y su cuidador. A los 2 meses de edad, estas interacciones comienzan a incluir sonidos vocales melódicos
llamados arrullos y el juego vocal recíproco entre progenitores e hijos. El balbuceo, que agrega consonantes a las vocales, comienza entre los 6 y 10
meses de edad, y la repetición de sonidos como “dadadada” se facilita por el aumento del control muscular oral del niño. El balbuceo alcanza un
máximo a los 12 meses; luego, el niño pasa a una etapa en la que sus necesidades se satisfacen mediante el uso de palabras individuales para
representar objetos o acciones. A esta edad es común que los lactantes expresen sus deseos y necesidades señalando objetos o usando otros gestos.
Los lactantes mayores suelen tener entre 5 y 10 palabras comprensibles a los 12–18 meses; a los dos años de edad incluyen 2 o 3 palabras en frases
flexibles, y alrededor de 50% es comprensible para personas incluso fuera de su círculo cercano (cuadros 3–1 y 3–2) y utilizan con fluidez casi 50
palabras para diversas necesidades. La adquisición de vocabulario expresivo se expande de manera significativa entre los 12 y 24 meses de edad. A
medida que crecen, los niños se tornan más comprensibles, con alrededor de 75% de habla inteligible a los tres años y casi 100% a los cuatro años.
Como grupo, los varones y los niños que son bilingües tienden a desarrollar lenguaje expresivo más lentamente durante ese tiempo, aunque todavía
dentro del marco de tiempo típico. Ni el género ni la exposición a dos idiomas deben usarse como excusa para no referir a un niño que tiene un retraso
importante en la adquisición del habla y el lenguaje para efectuar una evaluación adicional. También es importante tener en cuenta que la mayoría de
los niños no es verdaderamente bilingüe (posee la misma habilidad en dos o más idiomas); casi todos tienen una lengua principal y las otras son
secundarias. La exposición a varios idiomas durante la infancia puede mejorar las habilidades de adquisición futuras (el cerebro se prepara para los
distintos sonidos de cada idioma) y apoyar el desarrollo social del niño.
Cuadro 3–1.
Tablas de desarrollo.
1 a 2 meses
Actividades a observar:
Mantiene la cabeza erguida y levanta la cabeza.
Gira de lado a lado.
Recuerda caras y sigue objetos a través del campo visual.
Deja caer los juguetes.
Se pone alerta en respuesta a la voz.
Actividades relacionadas por los padres:
Reconoce a los padres.
Participa en vocalizaciones.
Sonríe espontáneamente.
3 a 5 meses
Sujeta un cubo: primero con el borde cubital y luego con oposición del pulgar.
Alcanza y trae objetos a la boca.
Hace sonido de “trompetilla”.
Se sienta con apoyo.
Risas
Anticipa la comida a la vista.
Gira de atrás hacia los lados.
6 a 8 meses
Se sienta solo por un corto periodo.
Alcanza con una mano.
Primero saca una bolita; luego la sujeta usando la oposición del pulgar.
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Imita la señal de “adiós”.
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Pasa un objeto de una mano a la otra en la línea media.
Balbuceos.
6 a 8 meses UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C.
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Se sienta solo por un corto periodo.
Alcanza con una mano.
Primero saca una bolita; luego la sujeta usando la oposición del pulgar.
Imita la señal de “adiós”.
Pasa un objeto de una mano a la otra en la línea media.
Balbuceos.
Rueda desde espaldas hasta la posición ventral.
Se inhibe por la palabra “no”.
9 a 11 meses
Se sienta solo.
Imita el “juego de palmaditas” y el “ahora te veo ahora no te veo”.
Utiliza el pulgar y el dedo índice para recoger bolitas.
Camina apoyándose en los muebles.
Sigue órdenes verbales de 1 paso, por ejemplo, “Ven aquí”, “Dámelo”.
1 año
Camina de forma independiente.
Dice “mamá” y “papá” con significado.
Puede usar habilidad fina de prensión en pinza para recoger una bolita.
Coloca un cubo en la taza después de una demostración.
Da juguetes cuando se lo piden.
Intenta construir una torre de 2 cubos.
Señala los objetos deseados.
Dice 1 o 2 palabras diferentes.
18 meses
Construye una torre de 3 o 4 cubos.
Lanza la pelota.
Se sienta solo en la silla.
Vuelca bolitas de una botella.
Sube y baja escaleras con ayuda.
Dice de 4 a 20 palabras.
Comprende una instrucción de 2 pasos.
Lleva y abraza una muñeca.
Come por sí solo.
24 meses
Habla frases cortas, 2 palabras o más.
Patea una pelota cuando se lo piden.
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Señala objetos o imágenes por nombre.
Salta del piso con ambos pies.
Se para en un solo pie alternado.
24 meses UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C.
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Habla frases cortas, 2 palabras o más.
Patea una pelota cuando se lo piden.
Señala objetos o imágenes por nombre.
Salta del piso con ambos pies.
Se para en un solo pie alternado.
Usa pronombres.
Verbaliza la necesidad del baño.
Tira de una prenda sencilla.
Da vuelta una a una las páginas del libro.
Juega con mímica doméstica.
30 meses
Camina hacia atrás.
Comienza a saltar en un pie.
Utiliza preposiciones.
Copia un círculo burdo.
Señala objetos descritos por el uso.
Se refiere a sí mismo como “yo”.
Sostiene un crayón en el puño.
Ayuda a guardar las cosas.
Sostiene una conversación
3 años
Sostiene un crayón con los dedos.
Imita un puente de 3 cubos.
Copia un círculo.
Da su nombre y apellido.
Pasea en triciclo con pedales.
Se viste con supervisión
3 a 4 años
Sube escaleras alternando los pies.
Comienza a abotonar y desabotonar.
Responde a la pregunta “¿Qué te gusta hacer que sea divertido?” usando plurales, pronombres personales y verbos.
Responde a la petición para colocar el juguete en, sobre o debajo de la mesa.
Dibuja un círculo cuando se le pide que dibuje una persona.
Conoce su propio género (“¿Eres un niño o una niña?”).
Da su nombre completo.
Copia un círculo dibujado (“¿Puedes hacer uno como éste?”).
Come por sí solo.
Se quita los zapatos y la chaqueta.
4 a 5 años
Dibuja un círculo cuando se le pide que dibuje una persona.
Conoce su propio género (“¿Eres un niño o una niña?”). UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C.
Da su nombre completo. Access Provided by:
Copia un círculo dibujado (“¿Puedes hacer uno como éste?”).
Come por sí solo.
Se quita los zapatos y la chaqueta.
4 a 5 años
Corre y gira sin perder el equilibrio.
Puede pararse en una pierna durante al menos 10 segundos.
Se abotona la ropa y coloca los cordones de los zapatos (no los ata).
Cuenta hasta 4 de memoria. “Dame 2 piezas” (es capaz de hacerlo con una pila de 4 depresores de lengua).
Dibuja una persona (cabeza, 2 apéndices y posiblemente 2 ojos. Aún no hay torso).
Conoce los días de la semana (“¿Qué día viene después del martes?”).
Da respuestas apropiadas a: “¿Qué debes hacer si tienes sueño? ¿Si tienes hambre? ¿Si tienes frío?”
Copia + en imitación.
Autocuidado en el baño (puede necesitar ayuda para limpiarse).
Juega afuera por al menos 30 minutos.
Se viste solo, excepto para atar agujetas.
5 a 6 años
Puede atrapar la pelota.
Salta sin problemas.
Copia + un dibujo hecho.
Dice su edad.
Concepto de 10 (p. ej., cuenta con 10 paletas de madera). Puede recitar un número más alto de memoria.
Diferencia la mano derecha e izquierda.
Dibuja una persona reconocible con al menos 8 detalles.
Puede describir su programa de televisión favorito con cierto detalle.
Realiza tareas sencillas en casa (p. ej., sacar la basura, secar cubiertos).
Va a la escuela sin supervisión o aborda el autobús escolar.
Buena capacidad motora, pero poca consciencia de los peligros.
6 a 7 años
Copia un triángulo Δ.
Define palabras por su uso (“¿Qué es una naranja?” “Para comer”).
Reconoce si es la mañana o la tarde.
Dibuja a una persona con 12 detalles.
Lee varias palabras impresas de 1 sílaba (yo, mis, sol).
7 a 8 años
Cuenta de 2 en 2 y de 5 en 5.
Ata las agujetas de los zapatos.
Copia un rombo ◊.
Sabe qué día de la semana es (no la fecha, ni el año).
No sustituye sonidos al hablar (p. ej., ele por erre).
Dibuja a un hombre con 16 detalles.
Lee el párrafo núm. 1 de Durrell:
Lectura:
Actividades a observar: UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C.
Cuenta de 2 en 2 y de 5 en 5. Access Provided by:
Ata las agujetas de los zapatos.
Copia un rombo ◊.
Sabe qué día de la semana es (no la fecha, ni el año).
No sustituye sonidos al hablar (p. ej., ele por erre).
Dibuja a un hombre con 16 detalles.
Lectura:
Muff es una gatita amarilla. Ella bebe leche. Ella duerme en una silla. A ella no le gusta mojarse.
Aritmética correspondiente:
Suma y resta números de un dígito.
8 a 9 años
Define palabras mejor que por cómo se usan (“¿Qué es una naranja?” “Una fruta”).
Puede dar una respuesta adecuada a lo siguiente:
“¿Qué es lo que debes hacer si …?
‒¿Has roto algo que pertenece a otra persona?
‒¿Un compañero de juegos te pega sin querer hacerlo?
Lectura:
Un perrito negro se escapó de casa. Jugó con dos perros grandes. Se escaparon de él. Empezó a llover. Se fue debajo de un árbol. Quería irse a casa, pero
no sabía el camino. Vio a un chico que conocía. El niño lo llevó a casa.
Está aprendiendo los procesos de “prestar” y “llevar” en las sumas y restas.
9 a 10 años
Conoce mes, día y año.
Nombra los meses en orden (15 s, 1 error).
Forma una oración con estas 3 palabras: (1 o 2. Puede usar palabras oralmente en el contexto adecuado)
1. trabajo … dinero … hombres
2. niño … río … pelota
Lectura:
Seis muchachos levantaron una carpa al lado de un río. Llevaron con ellos cosas para comer. Cuando se puso el sol, entraron a la carpa para dormir. En
la noche, una vaca vino y comenzó a comer hierba alrededor de la tienda. Los muchachos tenían miedo. Pensaron que era un oso.
Debe comprender y responder la pregunta: “¿Qué estaba haciendo la vaca?”
Aprendiendo la multiplicación simple.
10 a 12 años
Debería leer y comprender el párrafo núm. 5 de Durrell:
Lectura:
En 1807, Robert Fulton realizó el primer viaje largo en un barco de vapor. Recorrió ciento cincuenta millas río arriba del Hudson. El bote fue a cinco millas
por hora. Esto era más rápido de lo que un barco de vapor lo había hecho nunca antes. Las multitudes se reunieron en ambas orillas del río para ver este
nuevo tipo de barco. Temían que su ruido y salpicaduras alejarían a todos los peces.
Responde: “¿En qué río se hizo el viaje?”
Pedirle que escriba la oración: “A los pescadores no les gustó el bote”.
10 a 12 años
Actividades a observar: UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA, S.C.
Debería leer y comprender el párrafo núm. 5 de Durrell: Access Provided by:
Lectura:
En 1807, Robert Fulton realizó el primer viaje largo en un barco de vapor. Recorrió ciento cincuenta millas río arriba del Hudson. El bote fue a cinco millas
por hora. Esto era más rápido de lo que un barco de vapor lo había hecho nunca antes. Las multitudes se reunieron en ambas orillas del río para ver este
nuevo tipo de barco. Temían que su ruido y salpicaduras alejarían a todos los peces.
Responde: “¿En qué río se hizo el viaje?”
Pedirle que escriba la oración: “A los pescadores no les gustó el bote”.
Debe hacer multiplicación y división simple.
12 a 15 años
Lectura:
El golf se originó en Holanda como un juego que se realizaba sobre hielo. El juego en su forma actual apareció por primera vez en Escocia. Se volvió
extraordinariamente popular y los reyes lo encontraron tan agradable que era conocido como “el juego real”. James IV, sin embargo, pensó que la gente
descuidaba su trabajo para disfrutar de este deporte fascinante, de manera que fue prohibido en 1457. James cedió cuando descubrió lo atractivo que era
el juego e inmediatamente recuperó su antigua popularidad. El golf se extendió de forma gradual a otros países, se introdujo en América en 1890. Ha
crecido en preferencia hasta que es difícil que haya un pueblo que no se jacte de tener un campo privado o público.
Pida que escriba la oración: “El golf se originó en Holanda como un juego que se jugaba en hielo”.
Responda las preguntas:
“¿Por qué el golf fue prohibido por James IV?”
“¿Por qué cambió de opinión?”
Reduce las fracciones a las formas más simples.
Hace división larga, suma y resta fracciones.
Datos de: Berry MF: Language Disorders of Children. New York, NY: AppletonCenturyCrofts; 1969; y de Bzoch K, League R: Receptive Expressive Emergent Language
Scale. University Park Press; 1970.
Cuadro 3–2.
Desarrollo normal del habla y el lenguaje.
Edad Habla Lenguaje Articulación
1 mes Sonidos guturales Vocales: \a\, \u\, \i\
2 meses Sonidos vocales (“eh”), gorjeos
2½ Gritos
meses
3 meses Balbuceos, vocales iniciales
4 meses Sonidos guturales (“ah”, “go”) Consonantes: m, p, b
5 meses Vocales: \o\, \u\
7 meses Imita los sonidos del habla
8 meses Sílabas: da, ba, ca
10 “Papa” o “mamá” no específicos Nombres aproximados: baba/bota
meses
4 meses Sonidos guturales (“ah”, “go”) Consonantes: m, p, b
5 meses Vocales: \o\, \u\
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7 meses Imita los sonidos del habla
8 meses Sílabas: da, ba, ca
10 “Papa” o “mamá” no específicos Nombres aproximados: baba/bota
meses
12 Comienza la jerga (idioma Una palabra que no sea “mamá” o “papá” Comprensible: 2 o 3 palabras

meses propio)
13 3 palabras
meses
16 6 palabras Consonantes: t, d, w, n, h
meses
18 a 24 Frases de 2 palabras Frases comprensibles de 2 palabras

meses
24 a 30 Frases de 3 palabras Frases comprensibles de 3 palabras

meses
2 años Vocales pronunciadas Aproximadamente 270 palabras; usa pronombres Aproximadamente 270 palabras; usa frases

correctamente
3 años Algún grado de vacilación e Aproximadamente 900 palabras; frases inteligibles Aproximadamente 900 palabras; inteligible de 4

incertidumbre común de 4 palabras palabras
4 años Aproximadamente 1 540 palabras; frases u oraciones Aproximadamente 1 540 palabras; frases

inteligibles de 5 palabras inteligibles de 5 palabras
6 años Aproximadamente 2 560 palabras; oraciones Aproximadamente 2 560 palabras; oraciones

inteligibles de 6 o 7 palabras inteligibles de 6 o 7 palabras
7 a 8 Competencia de adultos
años
Datos de: Berry MF: Language Disorders of Children. Nueva York, NY: AppletonCenturyCrofts; 1969; y de Bzoch K, League R: Receptive Expressive Emergent
Language Scale. University Park Press; 1970.
Por lo general, el lenguaje receptivo se desarrolla con más rapidez que el lenguaje expresivo. La comprensión de palabras comienza a aumentar a los 9
meses de edad y, a los 12 meses, el vocabulario receptivo del niño puede ser de entre 20 y 100 palabras. Después de los 18 meses de edad, los
vocabularios expresivo y receptivo se incrementan de manera notable y, para el final del segundo año, hay un salto cuántico característico en el
desarrollo del lenguaje. El niño comienza a unir palabras y frases, y empieza a usar el lenguaje para representar un mundo nuevo, el mundo simbólico.
El niño comienza a poner verbos en las frases y concentra gran parte de su lenguaje en describir sus nuevas habilidades, por ejemplo, “yo salgo”. Inicia
la incorporación de pronombres, como “yo” y “tú” en el habla y pregunta “¿por qué?” y “¿qué?” con más frecuencia. También comienza a apreciar los
factores del tiempo, y a comprender y usar este concepto en su discurso.
Una herramienta de detección de uso frecuente para el entorno pediátrico ambulatorio es el Ages and Stages Questionnaire (Cuestionario de edades y
etapas).
El pediatra debe memorizar los indicadores del desarrollo que caracterizan la evolución del niño normal; sin embargo, estos indicadores se vuelven
más importantes y de utilidad clínica si se colocan en contextos empíricos y teóricos. Los primeros dos años de vida se han descrito como el periodo
sensoriomotor, durante el cual los lactantes aprenden con creciente complejidad cómo vincular la información sensorial del entorno con una
respuesta motora. Los lactantes se basan en patrones reflejos de comportamiento primitivos (denominados esquemas; la succión es un ejemplo) e
incorporan o asimilan constantemente nuevas experiencias. Los esquemas evolucionan con el tiempo a medida que los lactantes se adaptan a nuevas
experiencias y conforme se desarrollan nuevos niveles de capacidad cognitiva en una secuencia ordenada. Este periodo de desarrollo conductual
factores del tiempo, y a comprender y usar este concepto en su discurso.
Una herramienta de detección de uso frecuente para el entorno pediátrico ambulatorio es el Ages and Stages Questionnaire (Cuestionario de edades y
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etapas).
El pediatra debe memorizar los indicadores del desarrollo que caracterizan la evolución del niño normal; sin embargo, estos indicadores se vuelven
más importantes y de utilidad clínica si se colocan en contextos empíricos y teóricos. Los primeros dos años de vida se han descrito como el periodo
sensoriomotor, durante el cual los lactantes aprenden con creciente complejidad cómo vincular la información sensorial del entorno con una
respuesta motora. Los lactantes se basan en patrones reflejos de comportamiento primitivos (denominados esquemas; la succión es un ejemplo) e
incorporan o asimilan constantemente nuevas experiencias. Los esquemas evolucionan con el tiempo a medida que los lactantes se adaptan a nuevas
experiencias y conforme se desarrollan nuevos niveles de capacidad cognitiva en una secuencia ordenada. Este periodo de desarrollo conductual
sigue el desarrollo neurológico de las redes neuronales a través de la ramificación y poda de dendritas (apoptosis).
En el primer año de vida, la percepción del niño acerca de su realidad gira en torno a su persona y lo que puede ver o tocar. El lactante sigue la
trayectoria de un objeto a través de su campo de visión pero, antes de los seis meses de edad, desde su perspectiva el objeto deja de existir una vez
que abandona su campo de visión. Hacia los 9–12 meses de edad, el niño desarrolla de modo gradual el concepto de permanencia de los objetos, o la
comprensión de que los objetos existen incluso cuando no se ven. El desarrollo de la permanencia de los objetos se correlaciona con una actividad
frontal mejorada que se registra en el electroencefalograma (EEG). El concepto se relaciona primero en la imagen del cuidador principal, debido a la
importancia emocional que reviste esa persona para el menor, y es una parte crítica de la conducta aprendida (en el siguiente párrafo se ofrece una
exposición más amplia). En el segundo año, los niños amplían su capacidad de manipular objetos mediante el uso de instrumentos, primero por
imitación y luego por prueba y error.
En el primer año de vida hay un proceso de apego bidireccional llamado vinculación. Los cuidadores aprenden a estar conscientes de ello y a
interpretar las señales del niño, que reflejan sus necesidades. Se desarrolla un proceso de interacción social y emocional más sensible que se aprecia
en el reflejo de las expresiones faciales por parte del cuidador principal y el niño, así como en su apego mutuo en los ciclos de atención y desatención,
que después se convierten en juegos sociales. La confianza básica en contraparte con la desconfianza es otra forma de describir la interacción
recíproca que caracteriza esta etapa. Los juegos por turnos, como las palmaditas o la repetición de arrullos, que se realizan entre los 3 y 6 meses de
edad, son placenteros tanto para los padres como para el lactante y constituyen una extensión del comportamiento reflejo. También representan una
forma temprana de comportamiento por imitación, que es importante en el futuro desarrollo social y cognitivo. Los juegos más complejos, como el
“ahora te veo, ahora no te veo” (peekaboo), adquieren sentido aproximadamente a los nueve meses de edad. La emoción del niño ante la
reaparición del rostro que desapareció de manera momentánea demuestra la comprensión del concepto de objeto permanente. La edad de 8–9
meses también es un momento crítico en el proceso de apego ya que es cuando aparece y se hace notoria la ansiedad por separación y por estar con
extraños. En esta etapa, el lactante es capaz de apreciar acontecimientos discrepantes que no coinciden con esquemas previamente conocidos; estos
nuevos acontecimientos causan incertidumbre y, más tarde, temor y ansiedad. El lactante debe ser capaz de recuperar esquemas previos e incorporar
nueva información durante un tiempo prolongado. Estas habilidades se desarrollan a los ocho meses de edad y dan lugar a temores que pueden
surgir más tarde: ansiedad ante extraños y angustia por separación. En la ansiedad ante extraños, el lactante analiza la cara del desconocido, detecta
que no coincide con los esquemas anteriores o lo que le es familiar, y responde con miedo o ansiedad o llanto. En la angustia por separación, el niño
percibe la diferencia entre la presencia del cuidador principal y su ausencia por el recuerdo del esquema de presencia del cuidador. Al darse cuenta de
la inconsistencia por la ausencia del cuidador, el niño primero se desconcierta y luego se pone ansioso y temeroso. La angustia por separación
comienza a los ocho meses de edad, alcanza un máximo a los 15 meses y desaparece al final de los 2 años en una progresión relativamente ordenada,
conforme la maduración del sistema nervioso central (CNS, central nervous system) facilita el desarrollo de nuevas habilidades. Un padre puede darle
buen uso a la comprensión del niño de la permanencia del objeto al colocar una imagen de los cuidadores cerca del lactante o al dejar un objeto
reconfortante (p. ej., el suéter del cuidador o una manta especial) donde el niño pueda verlos durante la ausencia de los cuidadores. Un sustituto
visual de la presencia de los padres en ocasiones reconforta y tranquiliza al niño.
Una vez que el niño logra caminar de forma independiente, le es posible alejarse de los padres y explorar el entorno. Aunque el menor percibe a los
padres como su “base segura”, y vuelve con frecuencia a ellos para reconfortarse, ahora ha dado un paso importante hacia la independencia. Éste es
el comienzo del dominio sobre el entorno y un sentido emergente de sí mismo. Los “terribles dos años” y la frecuencia de utilización del “no” como
autoafirmación, son el intento del niño de desarrollar una mejor idea de lo que es o podría ser bajo su propio control. El niño ha empezado a afirmar
su autonomía. Como el niño desarrolla un sentido de sí mismo, comienza a entender los sentimientos de los demás y a desarrollar empatía, así que
abraza a otro niño que está en evidente malestar o se preocupa cuando uno está herido. Comienza a entender cómo se siente otro niño cuando sufre
algún daño, descubrimiento que le ayuda a inhibir su propio comportamiento agresivo. Asimismo, estos niños comienzan a entender lo correcto y lo
incorrecto y qué esperan de ellos los padres. Reconocen cuando han hecho algo “malo” y suelen manifestar esa toma de consciencia diciendo “¡oh
no!” u otras expresiones de angustia; también se complacen en sus logros y se tornan más conscientes de sus cuerpos.
Además, a esta edad se desarrolla el importante comportamiento del juego. El juego es el medio de aprendizaje del niño: es un proceso muy complejo
cuyo propósito puede incluir la práctica y el ensayo de roles, habilidades y relaciones; un medio para revisar el pasado; para dominar activamente una
gama de experiencias, así como una forma de integrar las experiencias vitales del niño con la comprensión de su entorno. El juego implica desarrollo
emocional (regulación del afecto e identificación individual y de roles), desarrollo cognitivo (función verbal y no verbal, así como procesos para
realizar las acciones y creatividad) y desarrollos social y motor (coordinación motora, tolerancia a la frustración e interacciones sociales, como tomar
turnos). Lo interesante es que el juego tiene una progresión de desarrollo. El lactante típico de 6–12 meses de edad participa en el juego de “ahora te
algún daño, descubrimiento que le ayuda a inhibir su propio comportamiento agresivo. Asimismo, estos niños comienzan a entender lo correcto y lo
incorrecto y qué esperan de ellos los padres. Reconocen cuando han hecho algo “malo” y suelen manifestar esa toma de consciencia diciendo “¡oh
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no!” u otras expresiones de angustia; también se complacen en sus logros y se tornan más conscientes de sus cuerpos.
Además, a esta edad se desarrolla el importante comportamiento del juego. El juego es el medio de aprendizaje del niño: es un proceso muy complejo
cuyo propósito puede incluir la práctica y el ensayo de roles, habilidades y relaciones; un medio para revisar el pasado; para dominar activamente una
gama de experiencias, así como una forma de integrar las experiencias vitales del niño con la comprensión de su entorno. El juego implica desarrollo
emocional (regulación del afecto e identificación individual y de roles), desarrollo cognitivo (función verbal y no verbal, así como procesos para
realizar las acciones y creatividad) y desarrollos social y motor (coordinación motora, tolerancia a la frustración e interacciones sociales, como tomar
turnos). Lo interesante es que el juego tiene una progresión de desarrollo. El lactante típico de 6–12 meses de edad participa en el juego de “ahora te
veo, ahora no te veo”, que es una forma de interacción social. Durante los siguientes meses, aunque los niños participan en interacciones sociales e
imitaciones cada vez más complejas, su juego es primordialmente solitario; sin embargo, comienzan a participar en juegos simbólicos, como beber de
una taza de juguete y luego darle de beber a una muñeca con una taza de juguete. A la edad de dos años, los niños comienzan a interactuar en el juego
paralelo (al participar en conductas imitativas de sus pares); esta forma de juego evoluciona de modo gradual hacia una actividad lúdica más
interactiva o colaborativa a la edad de 3–4 años y también es de naturaleza más temática. Por supuesto, existen amplias variaciones en el desarrollo
del juego, las que reflejan variables culturales, educativas y socioeconómicas. Sin embargo, el desarrollo de la actividad lúdica sigue una secuencia
que es posible evaluar y suele ser muy ilustrativa en la evaluación del lactante.
La maduración del cerebro prepara el escenario para el entrenamiento de control de evacuaciones corporales. Después de los 18 meses de edad, los
preescolares tienen la capacidad sensorial suficiente para percibir las señales de su recto o vejiga y son físicamente capaces de controlar los esfínteres
de las vías urinarias e intestinales. También disfrutan mucho sus logros, en particular en la eliminación de desechos apropiada, si se refuerza de
manera positiva. Los niños deben tener cierto control sobre el momento en que ocurre la micción o deposición. Si los padres imponen restricciones
severas, el logro de este indicador del desarrollo puede convertirse en una batalla entre padres e hijos. El desarrollo del control intestinal abarca un
tema más generalizado de comportamiento socializado.
EDAD DE 2 A 4 AÑOS
La etapa de 2–4 años de edad comienza cuando el lenguaje ha facilitado la creación de imágenes mentales en el juicio simbólico. El niño comienza a
manejar el mundo simbólico; separa la realidad de la fantasía de manera imperfecta y quizá esté aterrorizado por sueños, deseos y amenazas
absurdas. La mayor parte de la percepción del niño sobre el mundo es interpretada en referencia a sus necesidades o influencia. Las relaciones entre
causa y efecto se confunden con las temporales o son interpretadas con respecto a su persona; por ejemplo, puede dirigir su comprensión del
divorcio hacia sí mismo (“Mi padre se fue porque yo era malo” o “Mi madre me dejó porque no me ama”). Las enfermedades y la necesidad de
atención médica también se malinterpretan con frecuencia a esta edad. El niño quizá establezca una conexión mental entre la enfermedad de un
hermano y una discusión reciente, un comentario negativo o un deseo de que el hermano enferme. El niño podría experimentar una culpa significativa
a menos que los adultos a cargo tomen consciencia de estas percepciones erróneas y ocupen tiempo para lidiar con ellas.
A esta edad, los niños también atribuyen sentimientos humanos a los objetos inanimados. Además, suponen que las personas causan o crean todos
los eventos naturales; por ejemplo, cuando se les pregunta por qué se pone el sol, quizá digan algo como: “El sol se va a su casa” o “Es empujado por
otra persona”. El pensamiento mágico florece entre los 3 y 5 años de edad, a medida que el pensamiento simbólico incorpora fantasías más
elaboradas. La fantasía facilita el desarrollo del juego de roles y el crecimiento emocional. Los niños prueban nuevas experiencias en la fantasía, tanto
en su imaginación como en el juego. En su juego, los niños a menudo crean historias mágicas y situaciones de novela que reflejan problemas con los
que están lidiando, como la agresión, las relaciones interpersonales, los miedos y el control; a menudo inventan amigos imaginarios en esta época y
con frecuencia experimentan pesadillas o miedo a los monstruos. En esta etapa, otros niños se vuelven importantes para facilitar el juego, como en un
grupo preescolar. De modo gradual, el juego se vuelve más cooperativo; la fantasía compartida lleva a participar en el juego.
PRIMEROS AÑOS DE ESCUELA: 5 A 7 AÑOS DE EDAD
La asistencia al jardín de infantes a los cinco años marca una aceleración en el tema de separación e individualización que se inició en los años
preescolares. El niño está listo para relacionarse con sus iguales de una manera más interactiva. El cerebro ha alcanzado 90% de su peso adulto. Las
habilidades de coordinación sensoriomotora están madurando y facilitan así tareas con lápiz y papel y deportes, las cuales son parte de la experiencia
escolar. Las habilidades cognitivas todavía están en la etapa preoperatoria y los niños se enfocan en una variable, en un problema a la vez. Sin
embargo, la mayoría de ellos ha conseguido conservar la talla a la edad de 5.5 años, la masa y el peso corporales a los 6.5 años, y el volumen a los ocho
años.
Para el primer grado escolar, se ejerce más presión sobre el niño para que domine las tareas académicas: reconocer números, letras y palabras y que
aprenda a escribir. Las operaciones concretas por lo general comienzan después de los seis años de edad, cuando el niño es capaz de realizar
operaciones mentales relacionadas con objetos concretos que implican el manejo de más de una variable. El niño puede ordenar, numerar y clasificar
porque estas actividades se vinculan con objetos concretos en el ambiente y son obligatorias en la escuela elemental. El pensamiento mágico
disminuye de manera significativa en este momento y la realidad de las relaciones causaefecto se entiende mejor. La fantasía y la imaginación todavía
son fuertes y se reflejan en temas de juego.
embargo, la mayoría de ellos ha conseguido conservar la talla a la edad de 5.5 años, la masa y el peso corporales a los 6.5 años, y el volumen a los ocho
años.
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Para el primer grado escolar, se ejerce más presión sobre el niño para que domine las tareas académicas: reconocer números, letras y palabras y que
aprenda a escribir. Las operaciones concretas por lo general comienzan después de los seis años de edad, cuando el niño es capaz de realizar
operaciones mentales relacionadas con objetos concretos que implican el manejo de más de una variable. El niño puede ordenar, numerar y clasificar
porque estas actividades se vinculan con objetos concretos en el ambiente y son obligatorias en la escuela elemental. El pensamiento mágico
disminuye de manera significativa en este momento y la realidad de las relaciones causaefecto se entiende mejor. La fantasía y la imaginación todavía
son fuertes y se reflejan en temas de juego.
INFANCIA MEDIA: 7 A 11 AÑOS DE EDAD
A la edad de 7–11 años los niños dedican la mayor parte de sus energías a la escuela y sus interacciones grupales. Para el niño de siete años, las
principales tareas de desarrollo son los logros escolares y la aceptación por parte de sus compañeros. Las expectativas académicas se intensifican, se
vuelven más abstractas y requieren del niño concentración, atención, así como un proceso auditivo y visual cada vez más complejo. Los niños con
discapacidades de aprendizaje o problemas de atención, organización e impulsividad, quizá tengan dificultades académicas con las tareas y esto a
menudo conduce a un refuerzo negativo por parte de maestros, compañeros e incluso padres. Dichos niños en ocasiones desarrollan una pobre
autoimagen manifestada como dificultades de comportamiento. El pediatra debe evaluar las posibles discapacidades de aprendizaje en cualquier
niño que no se está desarrollando de forma adecuada en esta etapa o que presenta problemas emocionales o de conducta. El estado de desarrollo de
los niños en edad escolar no se documenta tan fácil como el de los más pequeños debido a la complejidad de los indicadores. En el niño en edad
escolar, la calidad de la respuesta, las habilidades de atención y el enfoque emocional hacia la tarea pueden hacer una diferencia muy importante en el
éxito escolar. El médico debe considerar todos de estos aspectos en el diagnóstico diferencial de discapacidades de aprendizaje y trastornos de la
conducta.
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VARIACIONES EN EL DESARROLLO Y EL COMPORTAMIENTO
Las variaciones en el comportamiento de los niños reflejan una combinación de características biológicas intrínsecas y los entornos con los que los
niños interactúan. A menudo identificadas por los padres como quejas, tales variaciones normales en el comportamiento constituyen un reflejo de los
rasgos individuales biológicos y del temperamento, únicos de cada niño, y las respuestas de los padres. No hay cura para estas conductas, pero hay
disponibles estrategias de manejo que pueden mejorar la comprensión del niño por parte de los padres y la relación del niño con su entorno. Tales
estrategias también facilitan el cuidado de los progenitores del lactante en crecimiento y el niño.
La última sección de este capítulo aborda los trastornos del desarrollo de las capacidades cognitiva y social. El diagnóstico y tratamiento de estas
alteraciones requieren un enfoque integral y a menudo multidisciplinario. El profesional de la salud puede desempeñar un papel importante en el
diagnóstico, la coordinación en la evaluación del niño, la interpretación de los resultados para la familia y en la provisión de confianza y apoyo.
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NORMALIDAD Y TEMPERAMENTO
El médico que se enfrenta a una alteración de la actividad fisiológica rara vez tiene dudas sobre lo que es atípico. Las variaciones en el temperamento y
la conducta no son simples; con frecuencia hay una superposición entre los signos fisiológicos y conductuales que requieren otras
estrategias de intervención para resolverlos. Etiquetar tales variaciones como trastornos casi nunca es productivo para su diagnóstico y
tratamiento.
El temperamento es la manera como el niño interactúa con el entorno; es una disposición conductual con influencia genética que se mantiene estable
a lo largo del tiempo. A veces se considera que el temperamento es el “cómo” de la conducta, a diferencia del “por qué” (motivación) y el “qué”
(habilidad). La influencia del temperamento es bidireccional: el efecto de una experiencia particular estará influido por el temperamento del niño, y
éste influirá en las respuestas de los demás en el ámbito del niño.
Deben considerarse las percepciones y expectativas de los padres cuando se evalúa el comportamiento del niño. Un menor a quien uno de los padres
podría describir como hiperactivo, quizá no sea caracterizado así por el otro progenitor. Esta obviedad aplica a todas las dimensiones del
temperamento, de modo que entra en juego el concepto de “ajuste a lo esperado”. Por ejemplo, si los padres quieren y esperan que su hijo sea
predecible, pero ése no es el estilo de comportamiento del niño, los progenitores tal vez perciban que su hijo es malo o que tiene un trastorno de la
conducta, en lugar de pensar en sólo una variante en el desarrollo. Es importante apreciar este fenómeno porque el médico quizá propicie una mejor
comprensión de los padres sobre la conducta de su hijo e influya en sus respuestas a ésta. Cuando hay un “ajuste a lo esperado” existe a su vez más
armonía y mayor potencial para un desarrollo saludable, no sólo del niño sino de la familia; en cambio, si no existe tal “ajuste a lo esperado”, la
tensión y el estrés provocarán enojo, desilusión, frustración y conflicto con los padres.
Todos los modelos de temperamento buscan identificar características de comportamiento intrínsecas que llevan al niño a responder al mundo de
maneras particulares. Un niño será muy emocional y otro menos (es decir, más tranquilo) en respuesta a una variedad de experiencias, estresantes o
agradables. El médico debe reconocer que cada niño aporta algunos rasgos intrínsecos y biológicos a su entorno y que tales características no son
buenas ni malas, correctas o incorrectas, normales ni anormales; son simplemente parte del niño. Como consecuencia, al observar las variaciones en
el desarrollo, se debe abandonar el modelo de enfermedad y considerar esta concepción como una ayuda para comprender la naturaleza del
comportamiento del niño y su influencia en la relación padrehijo.
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[PubMed: 1737829] .
ENURESIS Y ENCOPRESIS
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Y DATOS CARACTERÍSTICOS
Enuresis: niño mayor de cinco años de edad con incontinencia urinaria al menos dos veces por semana durante tres meses.
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Encopresis: niño mayor de cuatro años de edad con episodios de incontinencia intestinal que se presentan cada mes durante al menos tres
meses.

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UNIVERSIDAD

Edad Habla Lenguaje Articulación

1 mes Sonidos guturales Vocales: \a\, \u\, \i\

4 meses Sonidos guturales (“ah”, “go”) Consonantes: m, p, b

12 Comienza la jerga (idioma Una palabra que no sea “mamá” o “papá” Comprensible: 2 o 3 palabras

18 a 24 Frases de 2 palabras Frases comprensibles de 2 palabras

24 a 30 Frases de 3 palabras Frases comprensibles de 3 palabras

2 años Vocales pronunciadas Aproximadamente 270 palabras; usa pronombres Aproximadamente 270 palabras; usa frases

3 años Algún grado de vacilación e Aproximadamente 900 palabras; frases inteligibles Aproximadamente 900 palabras; inteligible de 4

4 años Aproximadamente 1 540 palabras; frases u oraciones Aproximadamente 1 540 palabras; frases

6 años Aproximadamente 2 560 palabras; oraciones Aproximadamente 2 560 palabras; oraciones

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